SGEM # 157 Vernebelte Hypertonische …

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SGEM # 157 Vernebelte Hypertonische ...

Gast Skeptic: Dr. Chantal Guimont. Chantal ist ein Hausarzt, der in eine in einem gemischten Kindern und Erwachsenen tertiären Care Center in Québec arbeitet. Sie hat einen Doktortitel in der Epidemiologie und ist an der Fakultät an der Universität Laval.

Fall: Sie arbeiten in der Notaufnahme, wenn ein acht Monate alte Geschenke mit verstopfte Nase, Tachypnoe und Einziehungen. Sie vermuten, dass er aus einer akuten Bronchiolitis leidet. Sie wundern sich über die genaueste und aktuelle Behandlungsmöglichkeiten.

Dr. Chantal Guimont

Hintergrund: Während der Wintermonate in Quebec, und ich vermute, dass es das gleiche in vielen anderen Orten, ist Bronchiolitis eine der häufigsten Notaufnahme Beschwerden.

Bronchiolitis ist die häufigste Erkrankung der unteren Infektion der Atemwege bei Kindern unter einem Jahr alt. Sie neigen dazu, ähnlich wie bei einem Asthma Exazerbation zu präsentieren (Husten und Keuchen). Es ist in der Regel eine milde Krankheit nur unterstützende Pflege benötigen. Es kann jedoch eine ernstere Krankheit eine stationäre Behandlung erforderlich sein, und nur selten den Tod verursacht.

Eine gute Geschichte und eine körperliche Untersuchung sind ausreichend, um die Diagnose zu bestätigen. Die Behandlung besteht in der Regel unterstützende Pflege und zusätzlichen Sauerstoff, wenn Sauerstoffsättigungen unter 90% liegen.

Viele Behandlungen ähnlich denen zu asthmatischen Kindern gegeben haben versucht worden ist (Beispiel: Beta-Agonisten, Ipratropium, oralen und inhalativen Steroiden). Diese Behandlungen Asthma und Antibiotika wurden für die Behandlung von Bronchiolitis nicht als wirksam erwiesen.

3% hypertone Salzlösung (HS) ist eine neuere Behandlungsoption. In der Theorie rehydriert sie die Atemwege, die epitheliale Ödem ausdünnt und Sekretion Clearance verbessert.

Klinische Frage. Ist vernebelte hypertone Kochsalzlösung sicher und wirksam für akute Bronchiolitis?

  • Bevölkerung: RCTs oder quasi-RCTs von bis zu 24 Monate alt mit Diagnose akuter Bronchiolitis Säuglingen
  • Ausschlüsse: Studien, die Patienten, die immer wieder Keuchen oder wurden intubiert und, und Studien hatte die Lungenfunktion allein beurteilt.
  • Intervention: Vernebelte hypertone Salzlösung (≥ 3%) allein oder mit Bronchodilatator gemischt
  • Vergleich: Vernebelte normaler Kochsalzlösung allein oder mit gleichen Bronchodilatator oder Standardtherapie gemischt.
  • Ergebnis:
    • Primäre Endpunkte: Aufenthaltsdauer für Patienten im Krankenhaus und Eintrittspreise für ambulante Patienten.
    • Sekundäre Endpunkte. Clinical Severity Score (CSS), die Rate der Wiederaufnahme ins Krankenhaus oder Notaufnahme, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Zeit für die Auflösung der Symptome / Zeichen, die Dauer der Sauerstofftherapie, die Ergebnisse der Lungenfunktionstests, radiologischer Befunde und negativen Veranstaltungen.
    • Autoren Schlussfolgerungen:«Vernebelte HS ist eine sichere und potentiell wirksame Behandlung von Säuglingen mit akuter Bronchiolitis.»

      Qualitäts-Checkliste für therapeutische Systematic Reviews:

      1. Die klinische Frage ist sinnvoll und verantwortlich. ja
      2. Die Suche nach Studien war ausführlich und erschöpfend. Ja. Sie machte einen Versuch, Publikations-Bias zu minimieren, indem die Autoren der fertigen aber nicht publizierten Studien kontaktiert.
      3. Die primären Studien waren von hoher methodischer Qualität. Nein. Die Mehrzahl der Studien aufgenommen hatten kleine Probengrößen und unterlagen Selektionsbias. Drei der eingeschlossenen Studien nicht geblendet wurden, 11 Studien beschreiben nicht die Randomisierungsprozess und drei Studien zeigten eine hohe und unausgewogen Entzugsrate.
      4. Die Bewertung der Studien waren reproduzierbar. ja
      5. Die Ergebnisse waren klinisch relevant. ja
      6. Es gab geringe statistische Heterogenität für die primären Endpunkte. Ja. Es gab keine signifikante Heterogenität in Ergebnissen in den ambulanten Studien.
      7. Der Behandlungseffekt war groß genug und präzise genug, um klinisch signifikant. ja

      Wesentliche Ergebnisse: 24 Studien mit insgesamt 3.209 Patienten

      Verringern Sie LOS (0.45d) und ein verringertes Risiko der Hospitalisierung (20%)

      • Primäre Ergebnisse:
      • Dauer des Aufenthalts mittlere Reduktion von 0,45 Tage (95% CI: -0,82 bis -0,08) 15 Studien mit insgesamt 1956 Patienten
      • Risiko der Hospitalisierung um 20% RR reduziert 0,80 (95% CI: 0,67-0,96) 7 Studien mit 951 Patienten
    • Sekundäre Ergebnisse:
      • Post-Behandlung klinischen Schweregrad ersten drei Tage
        • Tag 1: MD -0,99 (95% CI: -1,48 bis -0,50)
        • Tag 2: MD 21,45 (95% CI: 22,06-20,85)
        • Tag 3: MD 21.44 (95% CI: 21,78-21,11) (5 Versuche, 404 stationäre Patienten);
        • Nebenwirkungen:
          • 21 der 24 Studien untersucht unerwünschten Ereignisse mit hypertonen Kochsalzlösung in Verbindung gebracht.
          • Nur ein bedeutendes Ereignis aufgetreten ist, in dem selbstlimitierend Desaturierung und Bradykardie erfolgte im Anschluss an hypertonen Salzbehandlung. Die meisten Studien festgestellt, dass hypertonische Salzbehandlung mit Husten und Heiserkeit verbunden war.
            1. Zielbevölkerung: Glauben Sie, die Patienten, die die Zielgruppe vertreten?
              • Die Beurteilung der Bronchiolitis und seine Definition angemessen waren. Allerdings ist es möglich, dass durch die Einbeziehung Säuglingen im Alter von mehr als 12 Monate alt, asthmatische Kinder wurden eingeschlossen, wodurch die Wirkung von hypertonischen Kochsalzlösung zu beschränken.
              • Auch, obwohl die meisten Studien Säuglinge mit milden enthalten akute Bronchiolitis bis mäßig, einige Studien, nämlich Evergard et al enthalten Säuglinge mit schweren Erkrankung präsentiert Sättigungsraten niedriger als 92%. Patienten mit schweren Bronchiolitis sind in der Regel nicht diejenigen, die behandelt werden, Krankenhausaufnahme zu verhindern.
              • Es ist interessant festzustellen, dass die Autoren von einer der eingeschlossen, aber nicht veröffentlichten Studie (Silver et al.) Wies darauf hin, dass ihre Studie in der systematischen Überprüfung einbezogen wurde, obwohl sie Kinder eingeschlossen, die mit rezidivierenden Keuchen präsentiert. Dies war angeblich ein Ausschlusskriterium für die systematische Überprüfung.
              • Elternorientierte Ergebnisse: Wir fragen in der Regel über die Patienten-orientierte Ergebnisse, aber was ist mit all «Elternteil» orientierte Ergebnisse in dieser Studie?
                • Ich denke, dass alle klinisch wichtigen Fragen berücksichtigt wurden. Allerdings ist die akute Bronchiolitis ist eine Krankheit, die ein paar Wochen dauert und ist somit mit den Elternurlaub von der Arbeit verbunden. Die wirtschaftlichen Belastungen wurde nicht untersucht.
                • Die Behandlung Vergleiche: Wurden die Behandlungen im Vergleich richtig gewählt?
                  • Es gab einige Heterogenität in Behandlungen gegeben, beispielsweise die Anwesenheit oder Abwesenheit eines Bronchodilator. Die Aufnahme eines Bronchodilator bei asthmatischen Kindern kann eine Vorspannung durch Behandlung des Asthma Exazerbation induzieren. Diese Vorspannung kann die tatsächliche Wirkung von hypertonischen Kochsalzlösung unterschätzen.
                  • Auch hat der Vergleich verschiedener hypertonische Salzkonzentration in Betracht gezogen werden, zusammen mit der Aufnahme von variablen Kontrollgruppen meist normaler Kochsalzlösung NEBS aber einige ohne NEBS (Evergard). Physiologische Kochsalzlösung könnte nicht eine echte Placebo sein, einige potenzielle therapeutische Wirkung. Davon abgesehen, ist es die am besten geeignete Kontrolle unserer Meinung nach ist blendend zu gewährleisten.
                  • Schließlich haben wir festgestellt, dass eine der ambulanten Patienten Studien Sarrel et al (2002), die Patienten täglich über fünf Tage behandelt enthalten, die von der üblichen Notaufnahme Einstellung unterscheidet. Ist das wirklich eine ambulante Studie?
                  • Die Qualität der eingeschlossenen Studien. Sie benutzten die GRADE Kriterien und fanden die Studien eingeschlossen von mäßiger Qualität zu sein. Wie denken Sie, dass die Ergebnisse und unsere Interpretation der Ergebnisse ausgewirkt?
                    • «Die Qualität der Beweise konnte nur als moderat eingestuft werden, vor allem wegen Inkonsistenz der Ergebnisse zwischen den Studien und Bias-Risiko in einigen Studien, nach der Einstufung von Empfehlungen, Bewertung, Entwicklung und Auswertungen (GRADE) Kriterien.»
                    • Meiner Meinung nach im Hinblick auf die Menge von kleinen Studien mit Inkonsistenz in den Ergebnissen wird es immer noch Platz für eine größere und gut konzipierte randomisierten kontrollierten Studie die Frage der hypertonischen Kochsalzlösung bei akuter Bronchiolitis zu beurteilen.
                    • Sicherheit: Sie behaupten, die Sicherheit von zerstäubten hypertonen Kochsalzlösung in ihren Schlussfolgerungen, aber es gibt einen Unterschied zwischen Sicherheit und Nebenwirkungen?
                      • Das war keine randomisierten Kontrollstudie mit dem primären Endpunkt der Sicherheit. Eine genauere Aussage wäre, dass es keine erhöhten Nebenwirkungen oder Schäden beobachtet wurden.
                        • Im Ergebnisteil der Zustand: «Variation in der Berichterstattung und in den Ergebnissen ausgeschlossen die Möglichkeit, Meta-Analyse von Sicherheitsdaten der Durchführung.»
                        • Ihr Kommentar über die Sicherheit in der Diskussion aufgeweicht. «Diese Ergebnisse legen nahe, dass zerstäubte HS eine sichere Behandlung ist besonders bei Säuglingen mit Bronchiolitis, wenn sie in Verbindung mit einem Bronchodilator verabreicht wird.»

                        Kommentar zum Autoren Abschluss im Vergleich zu SGEM Fazit: Wir sind uns einig, dass die Daten eine Abnahme Krankenhausaufenthaltsdauer zeigt, und senkt das Risiko für die Zulassung. Wir arbeiten nicht mit dem Abschluss der Sicherheit zustimmen, sondern ohne Anzeichen von Schäden.

                        SGEM Bottom Line: Der routinemäßige Einsatz von hypertonischen Kochsalzlösung kann zu diesem Zeitpunkt nicht empfohlen werden, für leichte akute Bronchiolitis zu moderieren.

                        Fall Auflösung: Ich würde die Diagnose zu den Eltern erklären, erklären die Standardversorgung und entladen sie ohne weitere Behandlung und bieten dann mit klaren Daten auf, wenn in der Notaufnahme zurückzukehren.

                        Klinisch Anwendung: Es ist schwierig, eine Praxis-Leitlinien für die Notaufnahme wegen der großen Variabilität in der Behandlung Regimenter verwendet, nämlich die verschiedenen hypertonen Salzkonzentration und die Anzahl und die Wiederholung der verabreichten Dosen zu definieren.

                        Im Lichte der Ergebnisse dieser neuen Meta-Analyse, die genaue Stelle der hypertonischen Kochsalzlösung in der Notaufnahme für die virale Bronchiolitis Behandlung bleibt ungewiss, wie die genaue Rezeptur verwendet werden. Eine randomisierte klinische Studie mit mehr Patienten, 3% hypertone Kochsalzlösung in der ersten Stunde der Notaufnahme Besuch wiederholt, wobei im Vergleich mit Vernebler normaler Kochsalzlösung, zusammen mit einer geeigneten Auswahl von Patienten mit viraler Bronchiolitis (weniger als 12 Monate alt, kein vorheriges Keuchen und keine Geschichte der Atopie) würde helfen, den genauen Ort, hypertonischer Kochsalzlösung bei der Behandlung von viralen Bronchiolitis zu klären.

                        Was sage ich meinengeduldig? Ich erkläre virale Bronchiolitis, ihre Symptome, ihre Risiken und ihre Dauer. Wenn es sich um eine milde Folge ist, ich ohne Behandlung entlassen, sondern mit den entsprechenden Unterlagen erläutert, wenn in die Notaufnahme zurückzukehren. Wenn es sich um eine moderate Folge ist, entscheide ich mich mit den Eltern, wenn die hypertonische Salz Behandlung könnte ihr Kind helfen und Hospitalisierung verhindern. Mein Eindruck ist, dass hypertone Kochsalzlösung arbeitet hauptsächlich in der sekretorischen Phase der Krankheit, wenn das Kind eine Menge Knistern hat. Ich so manchmal es verwenden. In der Mehrzahl der mittelschweren Fällen, es nutzlos und Regelversorgung ist, das Löschen der Nase und Feuchtigkeit, ist ausreichend.

                        Ich glaube fest, dass für die meisten Fälle von viraler Bronchiolitis, weniger ist mehr. Die Eltern verlassen die Notaufnahme mit klaren Anweisungen, wenn zurückzukehren: Anzeichen von Austrocknung und der Schwere der Erkrankung. Da virale Bronchiolitis ein paar Wochen dauert, ist es wichtig, angemessen auf die Eltern zu informieren.

                        Keener Kontest: Letzten Wochen Sieger war David Calcara ein PGY3 EM Bewohner von der Ohio State University. Er wusste, dass cobblestoning ist die klassische, beschreibende Erkenntnis, die auf Ultraschall für Cellulitis, die Zellulitis von einem Abszess unterscheiden helfen.

                        Hören Sie sich den Podcast für diese Woche Frage. Wenn Sie die Antwort wissen, es zu TheSGEM@gmail.com mit Keener in der Betreffzeile. Die erste richtige Antwort wird einen kühlen skeptisch Preis erhalten.

                        Denken Sie daran, skeptisch zu sein von alles, was Sie lernen, auch wenn Sie es auf den Skeptikern «Leitfaden für die Notfallmedizin gehört.

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