Septischen Schock Praxis Grundlagen …

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Praxis-Grundlagen

Sepsis wird als lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund dysregulated Wirtsantwort auf eine Infektion definiert, und Organdysfunktion wird als akute Veränderung der Gesamt Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Wert von mehr als 2 Punkte sekundär zur Infektion Ursache definiert. [1] Ein septischer Schock tritt in einer Untergruppe von Patienten mit Sepsis und besteht aus einem zugrunde liegenden Kreislauf- und zellulären / metabolischen Anomalie, der mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist. Der septische Schock ist durch anhaltende Blutdruckabfall erfordern Vasopressorbedarf definiert einen mittleren arteriellen Druck von 65 mm Hg oder höher und ein Serumlaktatspiegel von mehr als 2 mmol / L (18 mg / dl) trotz ausreichender Volumen Reanimation zu halten. [Ein] Diese neue 2016 definitionem auch Sepsis-3, entfällt die Notwendigkeit für das Vorhandensein von systemic inflammatory response syndrome (SIRS), Sepsis genannt zu definieren, und die schwere Sepsis Definition entfernt. Was früher eine schwere Sepsis ist jetzt die neue Definition der Sepsis genannt.

Anzeichen und Symptome

Schädliche Host-Antworten auf eine Infektion belegen ein Kontinuum, das von Sepsis zu schwerer Sepsis und septischem Schock mit Mehrfachorganversagen (MODS) reicht. Die spezifischen klinischen Merkmale davon abhängen, wo der Patient fällt auf diesem Kontinuum.

Anzeichen und Symptome einer Sepsis sind oft unspezifisch und umfassen die folgenden:

Fieber, Schüttelfrost oder Schüttelfrost

Übelkeit und Erbrechen

Alternativ typische Symptome einer systemischen Entzündung kann bei schwerer Sepsis, vor allem bei älteren Menschen fehlen.

Es ist wichtig, eine mögliche Infektionsquelle zu identifizieren. Anzeichen und Symptome beziehbar auf Organsysteme lokalisierende können nützliche Hinweise auf die Ätiologie von Sepsis liefern und sind wie folgt:

Kopf und Hals-Infektionen — Starke Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Bewusstseinstrübung, Ohrenschmerzen, Halsschmerzen, Schmerzen Sinus / Zärtlichkeit, Gebärmutterhals / submandibular Lymphadenopathie

Brust- und Lungeninfektionen — Husten (vor allem, wenn produktiv), pleuritic Schmerzen in der Brust, Atemnot, Dumpfheit am Schlagzeug, bronchiale Atemgeräusche, lokalisierte Rasseln, Hinweise auf Konsolidierung

Cardiac-Infektionen — Jede neue Murmeln, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Injektion oder IV Drogenkonsum

Bauch- und gastrointestinale (GI) Infektionen — Durchfall, Bauchschmerzen, Bauchauftreibung, Bewachung oder Druckschmerz, rektale Zärtlichkeit oder Schwellung

Becken- und urogenitalen (GU) Infektionen — Becken- oder Flankenschmerzen, adnexal Zärtlichkeit oder Massen, vaginal oder Ausfluss aus der Harnröhre, Dysurie, Häufigkeit, Dringlichkeit

Knochen- und Weichteilinfektionen — Lokalisierte Gliederschmerzen oder Zärtlichkeit, fokale Erythem, Ödem, geschwollene Gelenk, crepitus in nekrotisierende Infektionen, Gelenkergüssen

Hautinfektionen — Petechien, Purpura, Erythema, Ulzerationen, bullösen Bildung, fluctuance

Diagnose

Patienten mit Sepsis kann in einer Vielzahl von Möglichkeiten präsentieren und einen hohen Index der klinischen Verdacht ist notwendig, subtile Präsentationen zu identifizieren. Das Markenzeichen von schwerer Sepsis und septischem Schock sind Veränderungen, die auf der mikrovaskulären und zellulärer Ebene auftreten und nicht eindeutig in den Vitalfunktionen oder klinische Untersuchung manifestiert werden kann. Dieser Prozess beinhaltet die diffuse Aktivierung von Entzündungs- und Gerinnungskaskaden, Vasodilatation und Gefäßfehlverteilung, Kapillar-Endothel-Leckage und dysfunktionale Nutzung von Sauerstoff und Nährstoffen auf zellulärer Ebene.

Cardiac Monitoring, nichtinvasive Blutdrucküberwachung und Pulsoximetrie sind bei Patienten mit septischem Schock angezeigt.

Im Folgenden sind den Untersuchungen einen klinischen Verdacht auf Fokalinfektion, das Vorhandensein einer klinisch okkulten Fokalinfektion und Komplikationen der Sepsis und septischem Schock zu erkennen:

Blutbild mit Differential

Coagulation Studien (zB Prothrombin-Zeit [PT], aktivierte partielle Thromboplastinzeit [aPTT], Fibrinogenniveaus)

Nieren- und Leberfunktionstests (zB Kreatinin, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Bilirubin, alkalische Phosphatase, Alanin-Aminotransferase, Aspartat-Aminotransferase, Albumin, Lipase)

Urinalysis und Urinkulturen

Gram-Färbung und Kultur von Sekreten und Gewebe

Die folgenden radiologischen Untersuchungen, wie bereits erwähnt, können die Patienten verwendet werden, zu bewerten, mit Verdacht auf eine schwere Sepsis und septischem Schock:

Brust, Bauch oder Extremität Radiographie

Die Computertomographie des Bauches oder Kopf

Siehe Aufarbeiten für mehr Details.

Management

Patienten mit Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock erfordern Aufnahme ins Krankenhaus. Die anfängliche Behandlung umfasst die Unterstützung von Atmungs- und Kreislauffunktion, zusätzlichen Sauerstoff, mechanische Belüftung, und das Volumen der Infusion.

Die Behandlung von Patienten mit septischem Schock hat folgende Hauptziele:

Starten Sie eine angemessene Antibiotika (richtige Spektrum und Dosis) so früh wie möglich

Resuscitate den Patienten von septischem Schock durch unterstützende Maßnahmen mit Hypoxie, Hypotension und die Beeinträchtigung der Sauerstoffversorgung des Gewebes (Hypoperfusion) zu korrigieren,

Identifizieren Sie die Quelle der Infektion und Behandlung mit antimikrobiellen Therapie, Chirurgie, oder beides (Source-Control)

Es ist für ausreichende Organsystemfunktion, die von Herz-Kreislauf-Überwachung geführt und unterbrechen das Fortschreiten der MODS

Management-Prinzipien für septischen Schock sind die folgenden:

Frühe und adäquate Antibiotika-Therapie

Frühe hämodynamischen Reanimation und kontinuierliche Unterstützung

Proper Beatmungsmanagement mit niedrigem Atemvolumen bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS)

Die folgenden Medikamente können bei der Behandlung von septischem Schock eingesetzt werden:

Alpha- / beta-adrenergen Agonisten (zB, Norepinephrin, Dopamin, Dobutamin, Epinephrin, Vasopressin, Phenylephrin)

Isotonische Kristalloiden (zB normaler Kochsalzlösung, Ringerlaktat-Lösung)

Volume Expandern (zB Albumin)

Antibiotika (zB Cefotaxim, Ticarcillin-clavulanate, Piperacillin-Tazobactam, Imipenem-Cilastatin, Meropenem, Clindamycin, Metronidazol, Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Cefepim, Levofloxacin, Vancomycin)

Corticosteroide (zB, Hydrocortison, Dexamethason)

Patienten mit fokalen Infektionen sollten für die definitive chirurgische Behandlung nach der ersten Reanimation und Verabreichung von Antibiotika geschickt werden. [2] Obwohl jedoch dringend Management wird so lange wie 24 Stunden für die hämodynamisch stabilen Patienten ohne Anzeichen einer akuten Organversagen, Verzögerung von invasiven Verfahren angegeben ist möglich, wenn der Patient sehr enge klinische Überwachung und geeignete antimikrobielle Therapie erhält. [2]

Bestimmte Bedingungen werden nicht für septischen Schock auf eine Standardbehandlung reagieren, bis die Quelle der Infektion chirurgisch entfernt wird (zB intra-abdominalen Sepsis [Perforation, Abszesse], Empyem, Mediastinitis, Cholangitis, Pankreasabszess, Pyelonephritis oder Nieren Abszess aus Harnleiterobstruktion, infektiös Endokarditis, septische Arthritis, infizierten Prothesen, tiefe Haut- oder perirektale Abszess und nekrotisierende Fasziitis).

Wenn möglich, werden die perkutane Drainage von Abszessen und anderen gut lokalisierte Flüssigkeitsansammlungen an chirurgische Drainage bevorzugt. [2] kann jedoch jede tief Abszess oder vermutete nekrotisierende Fasziitis sollte Entwässerung im OP-Bereich unterziehen.

Hintergrund

Über viele Jahre hinweg haben die Begriffe Sepsis und Septikämie zu mehreren bezeichnet schlecht definierten klinischen Bedingungen in einem Patienten mit Bakteriämie. Definitionen nicht stark seit 1914 geändert, als Schottmueller schrieb: «Septikämie ist ein Zustand, der mikrobiellen Invasion von einem Eintrittspforte in den Blutstrom, die Zeichen der Krankheit verursacht.»

In der Praxis haben sich diese zwei Begriffe oft synonym verwendet worden ist; jedoch nur etwa die Hälfte der Patienten mit Anzeichen und Symptome von Sepsis haben positive Ergebnisse auf Blutkultur. [3, 4, 5] Darüber hinaus sind nicht alle Patienten mit Bakteriämie haben Anzeichen einer Sepsis. Es folgt daher, dass Sepsis und Septikämie sind in der Tat nicht identisch.

In den letzten Jahrzehnten hat die Entdeckung von endogenen Mediatoren der Wirtsantwort auf der Erkenntnis geführt, dass das klinische Syndrom der Sepsis ist die Folge der übermäßigen Aktivierung der Abwehrmechanismen des Wirts nicht der direkten Wirkung von Mikroorganismen. Sepsis und ihre Folgen sind ein Kontinuum von klinischen und pathophysiologischen Schwere.

Schwere bakterielle Infektionen an einer beliebigen Stelle im Körper (siehe Bild unten), mit oder ohne Bakteriämie, werden in der Regel mit wichtigen Veränderungen in der Funktion jedes Organsystem im Körper verbunden. Diese Veränderungen werden meist von Elementen des Wirtsimmunsystem gegen die Infektion vermittelt. Shock ist vorhanden als bei Volumenersatzblutdruck auf ein akzeptables Niveau zu erhöhen, schlägt fehl, und wenn damit verbundenen klinischen Daten zeigen, unzureichende Perfusion von wichtigen Organsysteme, mit progressiven Versagen der Organfunktionen. Obwohl hyperlactecemia häufig bei schwerer Sepsis gesehen wird, ist seine Beziehung zu hypoperfusion fragwürdig und ist häufiger aufgrund der akuten Entzündungszustand, beeinträchtigte Laktat-Clearance und nicht-oxidative Phosphorylierung Laktatproduktion.

Strawberry Zunge bei einem Kind mit Staphylokokken-toxisches Schocksyndrom. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Drage, LE. Lebensbedrohliche Hautausschläge: dermatologischen Anzeichen von vier Infektionskrankheiten. Mayo Clin Proc. 1999; 74: 68-72.

Mehrere Organversagen das äußerste Ende des Kontinuums, sind inkrementell Grad von physiologischen Störungen in einzelnen Organen (dh Prozesse eher als Ereignisse). Eine Veränderung in der Organfunktion kann stark variieren, von einem milden Grad der Organdysfunktion zu frankieren Organversagen reichen. (Siehe Multiorganversagen von Sepsis. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Toxische Schock-Syndrom. Und Klärgrube Thrombophlebitis.)

Dieser Artikel beschreibt nicht Sepsis des Neugeborenen oder Kleinkind bedecken. Besondere Aufmerksamkeit muss den Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern im Hinblick auf die Flüssigkeitszufuhr, eine entsprechende antibiotische Abdeckung, intravenöse (IV) Zugang und vasopressor Therapie gegeben werden. (Siehe neonatale Sepsis. Pediatric Sepsis. Die Behandlung von Sepsis und septischem Schock bei Kindern. Shock in der Pädiatrie. Und Schock und Hypotension in der Neugeborenen.)

Shock Klassifizierung, Terminologie und Staging

Schock ist bei den meisten Patienten mit Hypotonie und unzureichende Organperfusion identifiziert, die durch eine niedrige Herzleistung oder geringen systemischen Gefäßwiderstand verursacht werden kann. Kreislaufschock kann in 4 verschiedenen Klassen auf der Basis der zugrunde liegenden Mechanismus und charakteristische Hämodynamik unterteilt werden, wie folgt:

Diese Klassen von Schock sollte in Betracht gezogen werden und systematisch differenziert, bevor eine endgültige Diagnose von septischen Schock hergestellt wird.

Hypovolämischen Schock ergibt sich aus dem Verlust des Blutvolumens durch solche Bedingungen wie gastrointestinale (GI) Blutungen verursacht, Extravasation von Plasma, größere chirurgische Eingriffe, Trauma, und schwere Verbrennungen. Patienten, die unter hypovolämischen Schock leiden, zeigen Tachykardie, kühlen klammen Extremitäten, Blutdruckabfall, trockene Haut und Schleimhäute und schlechte turgor.

Obstruktive Schock ergibt sich aus einer inneren oder äußeren Behinderung der Zirkulation. Lungenembolie und Perikardtamponade sowohl Ergebnis in obstruktiven Schock.

Distributiven Schock wird durch übermßige Vasodilatation und die Beeinträchtigung der Verteilung des Blutflusses (zB direkte arteriovenöse Shunts) verursacht wird, und es ist gekennzeichnet durch eine verminderte Widerstands oder erhöhte venöse Kapazität von der vasomotorischen Dysfunktion. Patienten mit dieser Art von Schock haben eine hohe Herzleistung, niedriger Blutdruck, einen großen Pulsdruck, einen niedrigen diastolischen Druck und warme Extremitäten mit guten Rekapillarisierungszeit. Diese Befunde der körperlichen Untersuchung legen nahe, stark eine Arbeits Diagnose von septischen Schock.

Der kardiogene Schock ist durch primäre Myokarddysfunktion gekennzeichnet, die das Herz nicht in der Lage macht eine angemessene Herzleistung aufrecht zu erhalten. Betroffene Patienten zeigen klinische Anzeichen einer niedrigen Herzleistung während der Nachweis der ausreichenden intravaskuläre Volumen zeigt. Die Patienten haben kühlen klammen Extremitäten, schlechte Rekapillarisierungszeit, Tachykardie, ein schmaler Pulsdruck und geringe Urinmenge.

Definitionen von Schlüsselbegriffen

Die Basis von Sepsis ist die Anwesenheit einer Infektion mit einer systemischen Entzündungsreaktion verbunden, die an der kapillaren endothelialen Ebene in physiologischen Veränderungen führt. Die Schwierigkeit bei der Diagnose kommt zu wissen, wann eine lokalisierte Infektion systemisch geworden und erfordert mehr aggressive hämodynamische Unterstützung. Kein Kriterium Standard existiert für die Diagnose der endothelialen Dysfunktion und Patienten mit Sepsis kann zunächst nicht mit frank Hypotension und offenkundigen Schock vorstellen.

Kliniker verwenden häufig die Begriffe Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock ohne allgemein verständliche Definitionen folgen. Im Jahr 1991 trat der American College of Chest Physicians (ACCP) und der Society of Critical Care Medicine (SCCM) Konferenz einen Konsens Definitionen dieser und verwandter Begriffe zu etablieren. [6, 7]. Die jüngste Konsens wurde im Jahr 2016 veröffentlicht [1]

Die systemische inflammatorische Response-Syndrom

Der Begriff systemic inflammatory response syndrome (SIRS) wurde in einem Versuch entwickelt, die klinischen Manifestationen zu beschreiben, die aus der systemischen Reaktion auf Infektion (Fieber oder Hypothermie, Tachykardie, Tachypnoe, und Hyperleukozytose oder Leukopenie) führen. wenn mindestens 2 der folgenden 4 klinischen Befunde Kriterien für SIRS sind als erfüllt, vorhanden sind:

Temperatur, die höher als 38 ° C (100,4 ° F) oder niedriger als 36 ° C (96,8 ° F)

Die Herzfrequenz (HR) von mehr als 90 Schläge / min

Die Atemfrequenz (RR) von mehr als 20 Atemzüge / min oder arteriellen Kohlendioxidbelastung (PaCO 2 ) Niedriger als 32 mm Hg

Weiße Blutkörperchen (WBC) höher als 12.000 / ul oder niedriger als 4000 / ul oder mit 10% unreife (Band) Formen

Beachten Sie, dass ein Patient eine schwere Infektion ohne Meeting SIRS-Kriterien haben kann; umgekehrt, SIRS-Kriterien bei der Einstellung von vielen anderen Krankheiten vorhanden sein können, nicht durch einen infektiösen Prozess verursacht (siehe Bild unten).

Venn-Diagramm der Überlappung der Infektion, Bakteriämie, Sepsis, systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) und Multiorganversagen zeigt.

Im Jahr 2001, als Follow-up auf die ursprüngliche ACCP / SCCM Konferenz wurde eine Internationale Sepsis Definitionen Konferenz einberufen, mit Darstellung nicht nur von der ACCP und der SCCM, sondern auch von der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM), der American Thoracic Society (ATS) und die chirurgische Infektion Society (SIS). Die folgenden Definitionen der Sepsis Syndrome wurden veröffentlicht, die Terminologie zu klären, verwendet, um das Spektrum der Krankheit zu beschreiben, die von schweren Infektion führt. [8]. Im Jahr 2016 nannte ein neuer Konsens Sepsis-3 das Konzept der SIRS aus der Sepsis-Definition entfernt und ersetzt es mit dem SOFA-Score. [1] Diese Änderung erhöhte Spezifität aber verminderte Empfindlichkeit. Allerdings stellten die Autoren fest, dass die SIRS-Kriterien sollten in die allgemeine Diagnose einer Infektion zu helfen fortzusetzen.

Sepsis wird als lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund dysregulated Wirtsantwort auf eine Infektion definiert und Organdysfunktion ist definiert als eine akute Veränderung der Gesamt SOFA Score grßer als 2 Punkte Sekundär zur Infektion verursachen (siehe Tabelle 1 unten). [1]

Tabelle 1. Sepsis-Related SOFA Score (angepasst froom Singer et al) (Tabelle öffnen in einem neuen Fenster)

Sepsis-induzierte Organdysfunktion durch eine akute Veränderung der Gesamt SOFA Score von mehr als 2 Punkte sekundär zur Infektion Ursache definiert ist. [1] Für Screeningzwecke, eine kürzere Version des SOFA-Score, genannt schnell SOFA (qSOFA) demonstrierten außerhalb der Intensivstation in den Einstellungen hinreichender Genauigkeit zu haben. veränderter Geisteszustand, Atemfrequenz von 22 oder höher und systolischen Blutdruck von 100 mm Hg oder weniger: [1] Die qSOFA wird von zwei oder mehr der insgesamt aus den folgenden drei Komponenten definiert. Während die qSOFA als Gesamt SOFA-Score ist nicht so robust ist, gibt es keine Notwendigkeit für Labortests und einfacher Neubewertung machen eine mögliche Infektion als Quelle einer neuen Sepsis Folge in den Einstellungen mit geringeren Ressourcen als Standard ICUs die qSOFA ein mögliches Instrument für das Screening . Allerdings muss die qSOFA noch prospektive Validierung in Zukunft Kohortenstudien.

Ein septischer Schock tritt bei einer Untergruppe von Patienten mit Sepsis und besteht aus einem zugrunde liegenden Kreislauf- und zellulären / metabolischen Anomalie, die mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist. Ein septischer Schock ist durch anhaltende Hypotonie definiert Vasopressorbedarf erfordern bedeuten aufrechtzuerhalten, um einen arteriellen Druck von 65 mm Hg oder höher und ein Serumlaktatspiegel von mehr als 2 mmol / L (18. mg / dL) trotz ausreichender Volumen Reanimation. [1]

Bakteriämie ist als die Anwesenheit von lebensfähigen Bakterien in der flüssigen Komponente des Blutes definiert ist. Es kann primär (ohne erkennbaren Schwerpunkt der Infektion) oder, häufiger, sekundäre (mit einer intravaskulären oder extravaskulärem Fokus der Infektion). Obwohl Sepsis ist mit bakteriellen Infektion assoziiert. Bakteriämie ist nicht ein notwendiger Bestandteil bei der Aktivierung der Entzündungsreaktion, die bei schwerer Sepsis führt. In der Tat ist septischen Schock mit Kultur-positiven Bakteriämie zugeordnet ist, in nur 30 bis 50% der Fälle. [3, 4, 5]

Mehrere Organversagen

Multiorganversagen Syndrom (MODS) wird als das Vorhandensein von veränderten Organfunktion bei einem Patienten definiert, die akut krank ist und in denen kann Homöostase ohne manuellen Eingriff nicht aufrecht erhalten werden. MODS kann schließlich zu multiplem Organversagen-Syndrom (MOFS) und zum Tod führen. Akute Lungenschädigung (ALI) und akutem Atemnotsyndrom (ARDS) sind häufige Erscheinungen von MODS oder MOFS. Jedoch können auch andere Bedingungen außer Sepsis kann MODS verursachen, einschließlich Trauma, Verbrennungen und schweren hämorrhagischen Schock.

Akute Lungenschädigung und akutem Atemnotsyndrom

Im Jahr 1994 einigten sich die amerikanisch-europäische Konsenskonferenz über ARDS auf Standarddefinitionen von ALI und ARDS. [9] Allerdings wurden diese Definitionen anschließend durch die folgenden Konsens ersetzt, die als Definition von ARDS Berlin genannt, die im Wesentlichen mit der Klassifizierung von ALI tut weg zugunsten des ARDS als mild, mittel oder schwer [10] Klassifizierung:

Mild ARDS — Eine Oxygenierung Anomalie mit einem PaO 2 / FIO 2 Verhältnis von 200-300 und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) oder Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) von 5 cm H 2 O oder höher

Moderate ARDS — PAO 2 / FIO 2 Verhältnis von 100-200 und ein PEEP von 5 cm H 2 O oder höher

Schwere ARDS — PAO 2 / FIO 2 Verhältnis von 100 oder weniger und einem PEEP von 5 cm H 2 O oder höher

Bilateral Trübungen auf Röntgenaufnahmen der Brust, die durch Ergüsse nicht vollständig erläutert werden, lobar / Lungenkollaps, oder Knötchen

Ödeme nicht kardialen Ursprungs oder durch Überwässerung — In Abwesenheit von Risikofaktoren für ARDS erfordert diese objektive Bewertung (zB über Echokardiographie)

Vorkommen innerhalb von 1 Woche eines bekannten klinischen Beleidigung oder Verschlechterung respiratorische Symptome

MODS Inszenierung

Zwei gut definierte Formen von MODS existieren. In beiden ist die Entwicklung von ALI oder ARDS von zentraler Bedeutung für die Naturgeschichte, obwohl ARDS die früheste Manifestation in allen Fällen.

In der häufigere Form von MODS, sind die Lungen der vorherrschende, und oft das einzige, Organsystem erst sehr spät in der Krankheit betroffen. Patienten mit dieser Form von MODS am häufigsten vorhanden mit einer primären Lungenerkrankung (zB Pneumonie, Aspiration, Lungenquetschung, Beinahe-Ertrinken, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung [COPD] Exazerbationen, Blutungen oder Lungenembolie [PE]).

Progression der Lungenerkrankung tritt die ARDS Kriterien zu erfüllen. Lungenfunktionsstörungen können durch Enzephalopathie oder mild Gerinnungsstörung und bleibt für 2-3 Wochen begleitet. Zu diesem Zeitpunkt wird entweder der Patient beginnt, sich zu erholen oder fortschreitet fulminant Dysfunktion in anderen Organsystemen zu entwickeln. Patienten, die einen weiteren wichtigen Organdysfunktion entwickeln oft nicht überleben.

In der zweiten, weniger häufig, als MODS, ist die Präsentation ganz anders. Patienten mit dieser Form beeinträchtigt haben oft eine Anstiftung Quelle von Sepsis in anderen Organen als der Lunge; die am häufigsten verwendeten Quellen sind intra-abdominalen Sepsis, umfangreiche Blutverlust, Pankreatitis und Gefäß Katastrophen.

Nicht nur, dass ALI oder ARDS entwickeln früh, aber Dysfunktion entwickelt auch in anderen Organsystemen, einschließlich der Leber, hämatologischen, Herz-Kreislauf- und Nierensysteme und des zentralen Nervensystems (ZNS). Die Patienten bleiben in einem Muster kompensiert Dysfunktion für mehrere Wochen, dann ist entweder erholen oder sich weiter verschlechtern.

Tabelle 2. Surviving Sepsis Leitlinien Kriterien für Organdysfunktion (Tabelle öffnen in einem neuen Fenster)

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des septischen Schocks ist nicht genau verstanden, sondern wird als eine komplexe Wechselwirkung zwischen dem Erreger zu beteiligen und das Immunsystem des Wirts (siehe Bild unten). Die normale physiologische Reaktion auf lokalisierte Infektion beinhaltet die Aktivierung von Abwehrmechanismen, die in den Zustrom von aktivierten Neutrophilen und Monozyten, die Freisetzung von Entzündungsmediatoren, lokale Vasodilatation, erhöhte Endothelpermeabilität und die Aktivierung der Gerinnungswege führen.

Diagramm, das die Pathogenese der Sepsis und Multiorganversagen. DIC = disseminierte intravaskuläre Koagulation; IL = Interleukin.

Diese Reaktionsmechanismen treten bei septischem Schock, sondern auf einer systemischen Skala, was endothelialen Störung zu diffundieren, vaskuläre Permeabilität, Vasodilatation und Thrombose der Endorgane Kapillaren. Endothelschäden selbst kann weiter aktivieren Entzündungs- und Gerinnungskaskaden, wodurch in der Tat eine positive Rückkopplungsschleife und führt zu weiteren Endothel- und Endorganschäden.

Mediator-induzierte Zellschädigung

Der Nachweis, dass Sepsis ergibt sich aus einer übertriebenen systemische Entzündungsreaktion induziert durch Organismen zu infizieren ist zwingend. Entzündungsmediatoren sind die wichtigsten Akteure in der Pathogenese der Sepsis (siehe Tabelle 3 unten).

Immunologische Auffälligkeiten

Die folgenden 3 Familien von Mustererkennungsrezeptoren werden in der Einleitung der Sepsis Antwort beteiligt:

Toll-like Rezeptoren (TLR)

Nucleotid-Oligomerisierungsbereich Leucin-reichen Repeat Proteine

Zytoplasmatischen Caspase-Aktivierung und Rekrutierung Domain Helikasen

Diese Rezeptoren auslösen die angeborene Immunantwort modulieren und die adaptive Immunantwort auf eine Infektion. [13]

Ein erster Schritt in der Aktivierung der angeborenen Immunität ist die de novo Synthese von kleinen Polypeptiden (Cytokine), die vielgestaltigen Manifestationen bei den meisten Zelltypen, von Immuneffektorzellen zu vaskulären glatten Muskulatur und parenchymalen Zellen induzieren. Mehrere Zytokine, einschließlich Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) und Interleukine (ILs), vor allem IL-1 induziert. Diese Faktoren helfen Infektionen lokalisiert; Sobald jedoch die Infektion fortschreitet, können die Effekte auch nachteilig auswirken.

Zirkulierenden Spiegel von IL-6 Korrelat haben eine starke Korrelation mit dem Ergebnis. Hohe Konzentrationen von IL-6 mit Mortalität assoziiert, aber die Rolle dieses Cytokins in Pathogenese ist nicht klar. IL-8 ist ein wichtiger Regulator der Neutrophilen-Funktion, synthetisiert und in nennenswerten Mengen bei Sepsis freigesetzt. IL-8 trägt zur Lungenschädigung und Funktionsstörungen anderer Organe.

Chemokine (zB Monozyten chemische Lockstoffe Protein [MCP] -1), um die Migration von Leukozyten bei Endotoxinämie und Sepsis orchestrieren. Andere dachten, Zytokine eine Rolle bei der Sepsis zu spielen sind die folgenden:

Makrophagen Migrationsinhibition Faktor (MIF oder MMIF)

Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF)

Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor (GM-CSF)

Darüber hinaus aktivieren Zytokine die Koagulationspfad, was zu einer Kapillare Mikrothromben und Endorgane Ischämie. [14, 15, 16] (siehe Abnormalitäten der Gerinnung und Fibrinolyse, unten).

Gram-positive und gram-negative Bakterien eine Vielzahl von proinflammatorischen Mediatoren induzieren, einschließlich der oben genannten Cytokinen, die bei der Initiierung der Sepsis und Schock eine wichtige Rolle spielen. Verschiedene bakterielle Zellwandkomponenten sind bekannt, die Cytokine freizusetzen, einschließlich Lipopolysacchariden (LPS; gram-negative Bakterien), Peptidoglycan (gram-positive und gram-negative Bakterien) und Lipoteichonsäure (gram-positive Bakterien).

Mehrere der schädlichen Wirkungen der Bakterien werden durch proinflammatorische Zytokine induziert in Wirtszellen (Makrophagen / Monozyten und Neutrophile) durch die bakterielle Zellwand-Komponente vermittelt. Die toxische Komponente von gram-negativen Bakterien ist das Lipid A-Einheit des LPS, die über Lipoteichonsäure zu Cytokininduktion führt. Zusätzlich gram-positive Bakterien können Superantigen Cytotoxine sekretieren, die direkt an den Haupt-Histokompatibilitäts-Komplex (MHC) -Molekülen und T-Zell-Rezeptoren, was zu einer massiven Produktion von Zytokinen binden.

Das Komplementsystem wird aktiviert, und trägt zur Clearance der infizierenden Mikroorganismen aber wahrscheinlich verbessert auch die Gewebeschädigung. Die Kontaktsysteme geworden aktiviert; Folglich Bradykinin erzeugt.

Hypotension, der Kardinal Manifestation der Sepsis, erfolgt über Induktion von Stickstoffmonoxid (NO). NO spielt eine wichtige Rolle bei den hämodynamischen Veränderungen des septischen Schocks, die eine hyperdyname Form von Schock ist.

In einer Studie, die die Rolle der aktiven Stickstoffmoleküle im Verlauf des septischen Schocks ausgewertet, fanden die Ermittler nicht nur, dass Patienten mit Sepsis und septischem Schock mittleren Gehalt an Nitrit erhöht hatte (NO2 ) / Nitrat (NO3 ) (Sepsis, 78,92 umol / L; septischer Schock, 97,20 & mgr; mol / L) als auch TNF-α (Sepsis, 213,50 pg / ml; septischer Schock, 227,38 pg / ml), aber auch, daß Mengen dieser drei Mediatoren mit der erhöhten Schwere der Sepsis. [17]

Ein weiterer Faktor, der bei Sepsis der schlechten Dysfunktion zellulären Sauerstoffausnutzung und Gewebe Organ beiträgt, ist mitochondriale Dysfunktion. [18] Dies wird durch übermäßige Erzeugung von peroxynitrates und reaktive Sauerstoffspezies (ROS) in Kombination mit Glutathion-Verarmung verbunden.

Eine doppelte Rolle besteht für Neutrophile: Sie zur Abwehr von Mikroorganismen notwendig sind, sie können aber auch toxische Entzündungsmediatoren werden, was zu Gewebeschäden und Organdysfunktion beitragen. Lipidmediatoren-Eicosanoide, platelet-activating factor (PAF) und Phospholipase A2-werden bei Sepsis erzeugt, aber ihre Beiträge zur Sepsissyndrom noch festgelegt werden.

Neutrophile sind konstitutiv proapoptotic, eine Kapazität, die für die Auflösung der Entzündung und Zellumsatz wesentlich ist. Schlechte Apoptose ist mit einer schlechten Zelle Clearance und einem proinflammatorischen Zustand zugeordnet.

Es gibt eine wachsende Zahl von Hinweisen bezüglich Sepsis-induzierten Immunsuppression, die in einer schlechteren Prognose und eine größere Prädisposition für andere nosokomiale Infektionen führen kann,. [19] Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass Patienten mit Sepsis, die zuvor mit Cytomegalovirus infiziert wurden, nicht diejenigen, schlechtere Ergebnisse aufweisen können als die haben. [20] Das Cytomegalovirus-Infektion kann auch dazu führen, Immunmodulation ein weiterer Faktor zur Sepsis-induzierte Immunsuppression beitragen kann.

Abnormalitäten der Blutgerinnung und Fibrinolyse

Ein Ungleichgewicht von Homöostasemechanismen führt zu disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC) und mikrovaskuläre Thrombose, Organdysfunktion und Tod verursachen. [21] Entzündungsmediatoren anstiften direkte Schädigung des vaskulären Endothel; die Endothelzellen lösen Gewebefaktor (TF), die extrinsische Gerinnungskaskade Auslösung und Thrombin Produktion zu beschleunigen. Die Plasmaspiegel von Endothelaktivierung Biomarker sind höher bei Patienten mit Sepsis-induzierten Hypotension als bei Patienten mit Blutdruckabfall aus anderen Ursachen. [22]

Die Gerinnungsfaktoren sind infolge endothelialer Schädigung aktiviert. Der Prozess wird durch die Bindung von Faktor XII der subendothelialen Oberfläche initiiert, die den Faktor XII aktiviert. Anschließend Faktor XI und schließlich werden Faktor X durch einen Komplex von Faktor IX aktiviert, Faktor VIII, Calcium und Phospholipid. Das Endprodukt der Gerinnungsweges ist die Herstellung von Thrombin, das lösliches Fibrinogen in Fibrin umwandelt. Das unlösliche Fibrin, zusammen mit aggregierten Blutplättchen bildet intravaskulären Gerinnseln.

Entzündlicher Zytokine, wie IL-1α, IL-1β und TNF-α, initiieren Koagulation durch Aktivierung TF. TF in Wechselwirkung mit Faktor VIIa Faktor VIIa-TF-Komplex zu bilden, die Faktoren X und IX aktiviert. Aktivierung der Gerinnung bei Sepsis durch deutliche Steigerungen in Thrombin-Antithrombin-Komplexe und die Anwesenheit von D-Dimer im Plasma, was anzeigt Aktivierung des Gerinnungssystems und die Fibrinolyse bestätigt. [23, 24] Tissue Plasminogen-Aktivator (t-PA) erleichtert die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin, ein natürliches fibrinolytische.

Endotoxine erhöhen die Aktivität von Inhibitoren der Fibrinolyse, nämlich Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI-1) und Thrombin-aktivierbaren Fibrinolyse-Inhibitors (TAFI). Mengen an Protein C und aktiviertes Protein C endogenes (APC) verringert auch in Sepsis. Endogenem APC ist ein wichtiger Inhibitor der Gerinnungs Cofaktoren Va und VIIa. Thrombin, über Thrombomodulin aktiviert Protein C, die dann als antithrombotisches in der Mikrovaskulatur wirkt. Endogenem APC erhöht auch die Fibrinolyse durch Neutralisieren von PAI-1 und t-PA-abhängige Lyse von Gerinnseln zu beschleunigen.

Das Ungleichgewicht zwischen Entzündung, Koagulation und Fibrinolyse führt zu weit verbreiteten Koagulopathie und mikrovaskuläre Thrombose und unterdrückt die Fibrinolyse, was letztlich zu multiplem Organversagen und Tod. Die heimtückische Natur der Sepsis ist so, dass der Mikrozirkulation Dysfunktion auftreten können, während die globale hämodynamische Parameter wie Blutdruck kann normal bleiben. [25]

Durchblutungsanomalien

Wie bereits erwähnt, septischem Schock fällt unter die Kategorie der distributiven Schock (Shock Klassifizierung, Terminologie, und Inszenierung zu sehen), die durch pathologische Vasodilatation und Rangieren von Blut von lebenswichtigen Organen zu devitalen Gewebe (zB Haut, Skelettmuskel, und Fett) gekennzeichnet ist, . Die endotheliale Dysfunktion und vaskulären Fehlverteilung charakteristisch für distributiven Schock Folge der globalen Gewebshypoxie oder unzureichend Zufuhr von Sauerstoff zu lebenswichtigen Geweben. Darüber hinaus können die Mitochondrien dysfunktional geworden, wodurch die Sauerstoffverwertung auf zellulärer Ebene zu beeinträchtigen.

Die vorherrschende hämodynamische Funktion des septischen Schocks ist arterielle Vasodilatation. Die Mechanismen in dieser pathologischen Vasodilatation beteiligt sind multifaktoriell, aber die wichtigsten Faktoren sind gedacht, um (1) die Aktivierung von Adenosintriphosphat (ATP) -sensitive Kaliumkanäle in glatten Gefäßmuskelzellen und (2) Aktivierung der NO-Synthase.

Die Kalium-ATP-Kanäle werden direkt von Laktatazidose aktiviert. NO aktiviert auch Kaliumkanäle. Potassium Ausströmen von Zellen führt zu Hyperpolarisation, die Hemmung der Calcium-Einstrom und vaskuläre Relaxation der glatten Muskulatur. [26] Die resultierende Vasodilatation kann auf endogene vasoaktive Hormone feuerfeste sein (zB Noradrenalin und Adrenalin), die während der Schock freigesetzt werden.

Verminderte periphere arterielle kann Gefäßtonus Blutdruck verursachen abhängig von Herzleistung zu sein, so dass Vasodilatation führt zu Blutdruckabfall und Schock, wenn nicht ausreichend durch einen Anstieg der Herzleistung kompensiert. Am frühen septischen Schock wird der Anstieg der Herzleistung oft von Hypovolämie und einem Rückgang der Vorspannung wegen der niedrigen Herzfülldrücke begrenzt. Wenn intravaskuläre Volumen vergrößert wird, in der Regel das Herzzeitvolumen wird erhöht (hyperdyname Phase der Sepsis und Schock).

Obwohl die Herzleistung erhöht wird, da die Leistungsfähigkeit des Herzens, die sich durch einen Schlaganfall Arbeit von Schlagvolumen und Blutdruck berechnet, wird in der Regel gedrückt. Faktoren, die für myokardiale Depression von Sepsis umfassen myocardial depressant Substanzen, koronaren Blutfluß Abnormalitäten, pulmonale Hypertonie, verschiedene Cytokine, NO, und beta-Rezeptor-Herabregulierung.

Obwohl die Herzleistung erhöht wird, ist die arterielle gemischten venösen Sauerstoffdifferenz in der Regel schmal, und das Blut Laktatspiegel erhöht ist. Dies bedeutet, dass niedrige globalen Gewebesauerstoffextraktion ist der Mechanismus, der Gesamtkörpersauerstoffaufnahme im septischen Schock begrenzen. Das grundlegende Problem pathophysiologischen scheint eine Disparität zwischen der Sauerstoffaufnahme und der Sauerstoffbedarf in den Geweben zu sein, die mehr in einigen Bereichen ausgeprägt sein kann als in anderen.

Diese Ungleichheit ist eine schlechte Verteilung des Blutflusses bezeichnet, entweder zwischen oder innerhalb von Organen, mit einem resultierenden Fehler in der Kapazität für die lokale Gewinnung von Sauerstoff. Bei einem Sturz in der Sauerstoffversorgung, wird die Herzleistung verteilt, so dass die wichtigsten Organe, wie Herz und Gehirn, bleiben relativ besser perfundierten als vitale Organe sind. Sepsis führt jedoch zu regionalen Veränderungen der Sauerstoffbedarf und regionale Veränderungen in der Durchblutung verschiedener Organe.

Die peripheren Durchblutungsanomalien ergeben sich aus dem Gleichgewicht zwischen der lokalen Regulierung des arteriellen Tonus und die Aktivität der zentralen Mechanismen (zum Beispiel das vegetative Nervensystem). Regionale Regelung und die Freisetzung von gefäßerweiternden Substanzen (zB NO und Prostazyklin) und vasokonstriktorischen Substanzen (zB Endothelin) beeinflussen regionalen Blutfluss. Erhöhte systemische mikrovaskuläre Permeabilität entwickelt auch entfernt von der ansteckenden Fokus und trägt zu Ödemen verschiedener Organe (zB Lungenmikrozirkulation) und zur Entwicklung von ARDS.

Bei Patienten, septischem Schock erleben, ist die Sauerstoffzufuhr relativ hoch, aber die globale Sauerstoffextraktionsverhältnis relativ gering ist. Die Sauerstoffaufnahme steigt mit der Körpertemperatur trotz eines Rückgangs in Sauerstoffextraktion steigt.

Bei Patienten mit Sepsis, die niedrige Sauerstoffextraktion und erhöhten arteriellen Laktatwerte, die Sauerstoffaufnahme ist abhängig von Sauerstoffversorgung über einen viel größeren Bereich als normal haben. Daher kann die Sauerstoffextraktion bei einer bestimmten Sauerstoffversorgung Gewebe Bedürfnisse zu gering sein, und die Sauerstoffaufnahme mit einer Steigerung der Sauerstoffversorgung-Phänomen bezeichnet Sauerstoffaufnahme Versorgungsabhängigkeit oder pathologisch Versorgungsabhängigkeit erhöhen. Dieses Konzept ist umstritten, jedoch; einige Forscher argumentieren, dass die Versorgungsabhängigkeit ein Artefakt ist eher als ein echtes Phänomen.

Maldistribution des Blutflusses, Störungen der Mikrozirkulation und damit peripheren Rangieren von Sauerstoff sind verantwortlich für verminderte Sauerstoffextraktion und Aufnahme, pathologischer Versorgungs Abhängigkeit von Sauerstoff und Lactat acidemia bei Patienten septischem Schock erfährt.

Die Mechanismen der Organdysfunktion

Sepsis wird als autodestruktiven Verfahren beschrieben, die die Verlängerung der normalen pathophysiologischen Reaktion auf eine Infektion (unter Einbeziehung ansonsten normalen Geweben) erlaubt, was zu MODS. Organdysfunktion oder Organversagen kann die erste klinische Anzeichen einer Sepsis sein, und kein Organsystem ist immun gegen die Folgen der entzündlichen Auswüchse der Sepsis.

Die genauen Mechanismen der Zellschäden und daraus resultierende Organdysfunktion bei Patienten mit Sepsis sind nicht vollständig verstanden. MODS ist im Zusammenhang mit weit verbreiteten endothelialen und Parenchymzelle Verletzung über die folgenden vorgeschlagenen Mechanismen auftreten:

Hypoxische Hypoxie — Der septische Blutungs Läsion stört Gewebeoxygenierung, ändert die metabolische Regulation des Gewebesauerstoffversorgung, und trägt zur Organ-Dysfunktion; mikrovaskulären und endotheliale Anomalien tragen zur septischer Mikrozirkulations Defekt in der Sepsis; ROS, lytischen Enzymen, vasoaktive Substanzen (zB NO) und endotheliale Wachstumsfaktoren führen zu Mikrozirkulationsschäden, die durch die Unfähigkeit der Erythrozyten compoundiert wird, um die Mikrozirkulation septischen navigieren

Direkte Zytotoxizität — Endotoxin, TNF-α und NO kann zu Schäden an der mitochondrialen Elektronentransport verursachen, was zu ungeordneten Energiestoffwechsel führt; dies ist cytopathische oder histotoxic anoxia (dh Unfähigkeit zu verwenden, Sauerstoff, auch wenn es vorhanden ist) genannt

Apoptosis (programmierter Zelltod) — Dies ist der Hauptmechanismus, durch den dysfunktionalen Zellen normalerweise eliminiert werden; die proinflammatorischen Cytokine können Apoptose in aktivierten Makrophagen und Neutrophile, aber in anderen Geweben, wie dem Darmepithel verzögern, beschleunigte Apoptose durchlaufen kann; Daher derangement der Apoptose spielt eine kritische Rolle bei der Gewebeschädigung bei Patienten mit Sepsis

Immunsuppression — Interaktion zwischen entzündungsfördernden und entzündungshemmenden Mediatoren zu einem Ungleichgewicht führen kann und eine Entzündungsreaktion kann Immunschwäche vorherrschen, oder beide können auftreten

Koagulopathie — subklinische durch leichte Erhöhung der Thrombin-Zeit oder aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) oder durch eine moderate Reduktion der Thrombozytenzahl bedeutete Gerinnungsstörung ist sehr häufig, aber offenkundige DIC ist selten; Gerinnungsstörung wird durch Mängel des Gerinnungssystems Proteinen verursacht werden, einschließlich Protein C. Antithrombin III. und TF-Inhibitoren

Herz-Kreislauf-Dysfunktion

Signifikante derangement in der Autoregulation des Kreislaufsystems ist typisch bei Patienten mit Sepsis. Vasoaktiven Mediatoren Vasodilatation verursachen und die mikrovaskuläre Permeabilität an der Stelle der Infektion erhöhen. NO spielt eine zentrale Rolle bei der Vasodilatation von septischem Schock. Impaired Sekretion von Vasopressin kann auch auftreten, die die Persistenz von Vasodilatation zulassen.

Änderungen des systolischen und diastolischen ventrikuläre Leistung treten bei Patienten mit Sepsis. Durch die Frank-Starling-Mechanismus, wird die Herzleistung erhöht oft den Blutdruck in Gegenwart von systemischen Vasodilatation aufrechtzuerhalten. Patienten mit Herzerkrankungen bereits existierenden sind nicht in der Lage, ihre Herzleistung angemessen zu erhöhen.

Weil Sepsis mit der normalen Verteilung der systemischen Blutfluss zu Organsystemen interferiert, Kernorgane möglicherweise nicht geeignet Sauerstoffzufuhr erhalten. Die Mikrozirkulation ist der Schlüssel Zielorgan für Verletzungen bei Patienten mit Sepsis. Eine Abnahme der Anzahl der funktionellen Kapillaren führt zu einer Unfähigkeit, Sauerstoff maximal zu extrahieren; diese Unfähigkeit durch intrinsische und extrinsische Kompression der Kapillaren und Verstopfung der Kapillare Lumen durch Blutzellen verursacht. Erhöhte endotheliale Permeabilität führt zu einer weit verbreiteten Gewebsödeme denen eiweißreichen Flüssigkeit.

Hypotension wird durch die Umverteilung des intravaskulären Flüssigkeitsvolumen verursacht, die von reduzierten arteriellen Gefäßtonus ergibt, vermindert den venösen Rückfluss von venösen Dilatation, und die Freisetzung von myokardialen Depressiva Substanzen.

Lungenfunktionsstörung

Die Pathogenese der Sepsis-induzierten ARDS ist eine pulmonale Manifestation von SIRS. Eine komplexe Wechselwirkung zwischen humoralen und zellulären Mediatoren, inflammatorische Zytokine und Chemokine, ist in diesem Prozess beteiligt. Eine direkte oder indirekte Schädigung der Endothelzellen und Epithelzellen der Lunge erhöht alveolar Kapillarpermeabilität, wodurch alveolären Ödem folgenden. Die Ödemflüssigkeit ist eiweißreichen; das Verhältnis von Alveolarflüssigkeit Ödem Plasma 0,75-1,0, wohingegen bei Patienten mit hydrostatischem kardiogenen Lungenödems, wobei das Verhältnis kleiner als 0,65 ist.

Injury-II-Pneumozyten nimmt Surfactantproduktion zu geben; Außerdem inaktivieren die Plasmaproteine ​​in alveolären Flüssigkeit das Tensid vorher hergestellt. Diese erhöhen die Oberflächenspannung an der Luft-Flüssigkeits-Grenzflächen, die Herstellung von diffusen microatelectasis.

Neutrophile Einschließen in den Lungenmikrozirkulation initiiert und verstärkt die Verletzung alveoläre Kapillarmembran. ARDS ist eine häufige Manifestation dieser Effekte.

ALI (mild ARDS in der Definition Berlin) ist eine Art von Lungendysfunktion sekundären Zellschäden parenchymalen, die durch endotheliale Zellschädigung und Zerstörung gekennzeichnet, Ablagerung von Blutplättchen und Leukozyten-Aggregate, die Zerstörung von Typ I alveolären Pneumozyten, eine akute Entzündungsreaktion durch alle Verletzungsphasen und Reparatur und Hyperplasie der Typ-II-Pneumozyten. Migration von Makrophagen und neutrophilen Granulozyten in das Interstitium und Alveolen produziert verschiedene Mediatoren, die auf die alveoläre und epithelialen Zellschäden beitragen.

Wenn in einem frühen Stadium behandelt, kann ALI reversibel sein, aber in vielen Fällen, die Host-Reaktion ist unkontrolliert und ALI schreitet zu schweren ARDS. Die fortgesetzte Infiltration erfolgt mit Neutrophilen und mononuklearen Zellen, Lymphozyten und Fibroblasten. Ein alveolar Entzündungsexsudat weiterhin besteht, und Typ-II-Pneumozyten-Proliferation ist offensichtlich. Wenn dieser Prozess angehalten werden kann, kann eine vollständige Rück auftreten. Bei anderen Patienten, progressive Lungenversagen und Lungenfibrose entwickeln.

Die zentrale pathologische Befund bei ARDS ist schwere Verletzungen an der alveolokapilläre Einheit. Nach anfänglichen Austritt von intravaskulären Flüssigkeit, Entzündung und Fibrose von Lungenparenchym entwickeln in ein morphologischer Bild diffuse Alveolarschaden (DAD) bezeichnet. Die klinischen und pathologischen Entwicklung kann in die folgenden drei überlappende Phasen eingeteilt werden [27]:

Exsudative Phase (Ödem und Blutungen)

Proliferationsphase (Organisation und Reparatur)

Fibrotische Phase (end-stage Fibrose)

Die exsudativen Phase der DAD tritt in der ersten Woche und wird durch alveolären Ödem und Blutungen (siehe Bilder unten) dominiert. Andere histologische Eigenschaften umfassen dichte eosinophile hyaline Membranen und die Unterbrechung der Kapillarmembranen. Nekrose von Endothelzellen und Typ I Pneumozyten auftreten, zusammen mit leukoagglutination und die Ablagerung von Blutplättchen Fibrinthromben.

Akutem Atemnotsyndrom (ARDS), die üblicherweise in einem septischen Schock als Teil der Multiorganversagen Syndrom beobachtet, führt zu einer pathologisch diffuse Alveolarschaden (DAD). Diese Mikroaufnahme zeigt frühen Stadium (exsudativen Stadium) DAD.

Akutem Atemnotsyndrom (ARDS), die üblicherweise in einem septischen Schock als Teil der Multiorganversagen Syndrom beobachtet, führt zu einer pathologisch diffuse Alveolarschaden (DAD). Dies ist ein High-Power-mikroskopische Aufnahme frühen Stadium (exsudativen Stadium) DAD.

Die Proliferationsphase ist prominent in der zweiten und dritten Woche nach dem Beginn des ARDS, aber es kann so früh wie Tag 3. Organisation des intraalveolären und interstitielle Exsudat, Infiltration mit chronischen Entzündungszellen, Parenchymnekrosen und interstitielle Myofibroblastenfunktion Reaktion beginnen auftreten. Die Proliferation von Typ II-Zellen und Fibroblasten, die das Exsudat auf zelluläre Granulationsgewebe umwandeln, wird darauf hingewiesen, wie eine übermäßige Ablagerung von Kollagen, in faserige Gewebe verwandeln (siehe die Bilder unten).

Mikroskopische Aufnahme verzögerte Phase zeigt (proliferative oder Organisation Stufe) von diffusen alveolären Schädigung (DAD). Die Proliferation von Typ-II-Pneumozyten aufgetreten ist; hyaline Membranen sowie Kollagen und Fibroblasten sind vorhanden.

Mikroskopische Aufnahme verzögerte Phase zeigt (proliferative oder Organisation Stufe) diffuser Alveolarschaden (DAD). Fibrin Fleck zeigt Kollagengewebe, das in fibrotische Stadium der DAD entwickeln.

Die fibrotische Phase tritt durch den dritten oder vierten Woche nach Beginn der ARDS, obwohl es schon in der ersten Woche beginnen kann. Die kollagenen fibrosis umbaut vollständig die Lunge, sind die Lufträume unregelmäßig vergrößert und alveolar Kanal Fibrose ist offensichtlich. Lung Kollagenablagerung zunimmt, und mikrozystischen Wabenbildung und Traktion Bronchiektasen folgen.

Magen-Darm-Dysfunktion

Die Magen-Darm-Trakt (GI) kann helfen, die Verletzung von Sepsis zu propagieren. Übermäßiges Wachstum von Bakterien im oberen GI-Trakt kann in die Lunge aspiriert werden und produzieren nosokomiale Pneumonie. Die Funktion normale Barriere Darm kann beeinträchtigt werden, wodurch die Translokation von Bakterien und Endotoxine in die systemische Zirkulation und zur Verlängerung der septischen Reaktion.

Der septische Schock verursacht in der Regel Ileus, und die Verwendung von Betäubungsmitteln und Beruhigungsmittel verzögert die Institution der enteralen Ernährung. Dies stört die optimale Nahrungsaufnahme, angesichts der hohen Protein- und Energiebedarf.

Glutamin ist für den normalen enterocyte Funktionieren notwendig. Seine Abwesenheit in handelsüblichen Formulierungen der gesamten parenteralen Ernährung (TPN) führt der Darmbarriere und Translokation der Darmflora in den Kreislauf zum Zusammenbruch. Dies kann einer der Faktoren sein Fahr Sepsis. Zusätzlich zu unzureichenden Glutaminspiegel kann dies die Immunantwort durch eine Verringerung der Leukozyten und der natürlichen Killerzellen (NK) Zellzahlen sowie insgesamt B-Zell- und T-Zellzahlen verringern. [28]

Leber- und Nierenfunktionsstörung

Durch die Rolle der Leber in der Wirtsabwehr, die abnormen synthetischen Funktionen, die durch Leberfunktionsstörungen verursacht werden, können sowohl für die Einleitung und den Verlauf der Sepsis beitragen. Die hepatische retikuloendothelialen System fungiert als erste Verteidigungslinie in Bakterien und ihre Produkte frei zu halten; Leberfunktionsstörungen führt zu einer Ausbreitung dieser Produkte in die systemische Zirkulation.

Akute Nierenschädigung (AKI) -previously akutem Nierenversagen (ARF) bezeichnet -mit erstaunlich wenig offene tubuläre Nekrose aber deutlich eingeschränkter Nierenfunktion oft begleitet Sepsis. Der Mechanismus für die Sepsis-induzierten AKI ist wenig verstanden, aber mit systemischer Hypotension, cytokinemia (zB TNF) und Aktivierung von Neutrophilen durch Endotoxine und andere Peptide verbunden, die mittelbar und unmittelbar zu Schädigung der Nierentubuli beitragen.

Zentrales Nervensystem Dysfunktion

Zentralnervensystem (ZNS) Beteiligung an Sepsis produziert Enzephalopathie (septischer Enzephalitis) und periphere Neuropathie. Die Pathogenese ist schlecht definiert, aber es kann von systemischer Entzündung entweder infektiösen oder nichtinfektiösen Ursachen beinhalten, [29] sowie eine Kombination der Wirkungen von Hypoxie, Hypotension, Hämorrhagie und Medikamente wie Sedativa und Analgetika. [29, 30]

Ätiologie

Die meisten Patienten, die Sepsis und septischem Schock entwickeln zugrunde liegenden Umstände, die mit lokalen oder systemischen Abwehrmechanismen des Wirts beeinträchtigt. Sepsis ist bei älteren Personen und bei Patienten mit Komorbiditäten am häufigsten gesehen, die auf eine Infektion anfällig machen, wie zum Beispiel Diabetes oder jede immunocompromising Krankheit. Patienten können auch genetische Dispositionen, so dass sie anfälliger für septischen Schock vor Infektionen zu entwickeln, die in der allgemeinen Bevölkerung gut vertragen werden. [31, 32, 33, 34, 35]

Die häufigsten Krankheitszustände zu Sepsis prädisponiert sind maligne Erkrankungen, Diabetes mellitus, chronische Lebererkrankungen und chronische Nierenerkrankung. Die Verwendung von Immunsuppressiva ist auch eine gemeinsame prädisponierenden Faktor. Darüber hinaus ist Sepsis eine häufige Komplikation nach großen Operationen, Trauma und ausgedehnten Verbrennungen. Patienten mit Kathetern oder Geräte indwelling sind auch mit hohem Risiko.

Bei den meisten Patienten mit Sepsis kann eine Infektionsquelle identifiziert werden. Die Ausnahmen sind Patienten, die mit einer Neutropenie immunsupprimierten, bei denen eine offensichtliche Quelle wird oft nicht gefunden.

ursächlichen Mikroorganismen

Vor der Einführung von Antibiotika, gram-positive Bakterien waren die wichtigsten Organismen, die Sepsis verursacht wird. Anschließend gramnegative Bakterien wurden die wichtigsten Erreger von schwerer Sepsis und septischem Schock. Derzeit ist jedoch die Raten schwerer Sepsis und septischem Schock durch grampositive Organismen steigen wieder wegen der häufigeren Verwendung von invasiven Verfahren und Linien bei kritisch kranken Patienten. Als Ergebnis gram-positive und gram-negative Mikroorganismen sind nun etwa gleich wahrscheinlich verursachende Pathogene in septischem Schock. [36, 37, 38, 39]

Atemwege und abdominale Infektionen sind die häufigsten Ursachen für Sepsis, gefolgt von der Harnwege und Weichteilinfektionen. [36, 37, 38, 39] Jedes Organsystem neigt dazu, durch einen bestimmten Satz von Krankheitserregern infiziert werden (siehe unten).

Untere Atemwegsinfektionen verursachen septischen Schock in 35-50% der Patienten. [36, 37, 38, 39] Die im Anschluss an die gemeinsamen Erreger werden:

Infektionen durch Fremdkörper verursachen septischen Schock in 1-5% der Patienten. [36, 37, 38, 39] S aureus, S epidermidis, und Pilze (zB Candida Arten) sind die häufigsten Krankheitserregern.

Verschiedene Infektionen, wie ZNS-Infektionen, verursachen auch septischen Schock in 1-5% der Patienten. [36, 37, 38, 39] Meningokokken ist eine häufige Ursache für solche Infektionen (siehe Bild unten).

Risikofaktoren

Risikofaktoren für schwere Sepsis und septischem Schock sind die folgenden:

Extremes des Alters (lt; 10 Jahren und gt; 70 Jahre)

Primäre Erkrankungen (zB Leberzirrhose, Alkoholismus, Diabetes mellitus, Herz-Lungen-Erkrankungen, soliden malignen Erkrankungen und hämatologischer Malignität)

Immunsuppression (zB von Neutropenie, immunsuppressive Therapie [zB in Organ- und Knochenmarktransplantation Empfänger], Kortikosteroid-Therapie, Injektion oder IV Drogenkonsum [siehe das Bild unten], ergänzen Mängel, asplenia)

Wichtige Operationen, Traumata, Verbrennungen

Invasive Verfahren (zB die Platzierung von Kathetern, intravaskuläre Vorrichtungen, Prothesen, die Hämodialyse und die Peritonealdialyse-Katheter oder Endotrachealtuben)

Vorherige Behandlung mit Antibiotika

Zugrunde liegenden genetischen Anfälligkeit

Andere Faktoren (zB Geburt, die Abtreibung und Unterernährung)

Eine 28-jährige Frau, die ein ehemaliger intravenöse Drogenkonsumenten (Human Immunodeficiency Virus [HIV] Status: negativ) wurde entwickelt, septischem Schock sekundär zu bilateralen Pneumokokken-Pneumonie.

Die Inzidenz der Sepsis hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen, aus Gründen, die wahrscheinlich die folgende umfassen:

Eine zunehmend älteren Bevölkerung

Erhöhte Anerkennung der Krankheit

Höhere Leistung von invasiven Verfahren und der Organtransplantation

Verstärkter Einsatz von Immunsuppressiva und Chemotherapie

Die verstärkte Nutzung von Verweil Linien und Geräte

Ein Anstieg der chronischen Krankheiten wie Endstadium einer Nierenerkrankung (ESRD) und HIV-Infektion

Eine Analyse einer großen Stichprobe von großen US-medizinischen Zentren berichtet die Inzidenz von schwerer Sepsis als 3 Fälle pro 1000 Einwohner und 2,26 Fälle pro 100 Krankenhausfälle. [40] Von diesen Patienten wurden 51,1% auf einer Intensivstation (ICU) zugelassen, und eine zusätzliche 17,3% wurden für die Einheit in einer Zwischen Pflege oder kardiologischen Intensiv betreut. Wenn in Bezug auf Alter analysiert, lag die Inzidenz schwerer Sepsis von 0,2 Fällen pro 1000 Einweisungen bei Kindern auf 26,2 pro 1000 Personen, die älter als 85 Jahren.

In dieser Analyse war die Mortalität insgesamt 28,6%, im Bereich von 10% bei Kindern zu 38,4% bei älteren Menschen. [40] Krankenhausabrechnungscodes wurden verwendet, um Patienten mit Infektionen und Organdysfunktion im Einklang mit der Definition der schweren Sepsis zu identifizieren. Eine schwere Sepsis führte zu einem durchschnittlichen Preis von $ 22.100 pro Fall, mit einer jährlichen Gesamtkosten von $ 16700000000 auf nationaler Ebene.

In einer großen retrospektiven Analyse verwendet das National Center for Health Statistics der National Hospital Discharge Survey of 500 nonfederal US-Krankenhäusern (die über einen 22-Jahres-Zeitraum mehr als 10 Millionen Fälle von Sepsis enthalten), dass die Septikämie berichten entfielen 1,3% aller Krankenhauseinweisungen. [41] Die Inzidenz von Sepsis erhöht 3-fach zwischen 1979 und 2000 von 83 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr auf 240 pro 100.000.

Eine anschließende große Umfrage von Notaufnahme (ED) Besuche zeigten, dass schwere Sepsis für mehr als 500.000 solcher Besuche entfielen jährlich (0,7% der Gesamtbesuche), dass die Mehrheit der Patienten zu EDs ohne akademischen Zugehörigkeit präsentiert, und dass die mittlere Länge bleiben in der ED war ca. 5 Stunden. [42]

Es ist möglich, dass die höheren Inzidenzraten in dieser Studie im Vergleich zu denen in früheren Studien zitiert, kann dem wachsenden Bewusstsein der Sepsis, die verstärkte Nutzung des Codes Klassifizierung und die Einbeziehung des ICU und Nicht-Intensivpatienten zurückzuführen sein.

Demografie Alter, Geschlecht und Rasse bezogenen

Sepsis und septischem Schock auftreten in allen Altersgruppen. Es besteht jedoch eine starke Korrelation zwischen fortgeschrittenen Alter und dem Auftreten von septischem Schock, mit einem starken Anstieg der Zahl der Fälle, bei Patienten, die älter als 50 Jahren. [40, 45] Derzeit sind die meisten Sepsis-Episoden bei Patienten älter über 60 Jahren beobachtet. Fortgeschrittenes Alter ist ein Risikofaktor für nosokomiale Infektion Blut (BSI) bei der Entwicklung von schweren Formen der Sepsis zu erwerben.

Insgesamt im Vergleich zu jüngeren Patienten sind ältere Patienten anfälliger für Sepsis, haben weniger physiologische Reserve die Beleidigung vor einer Infektion zu tolerieren, und sind eher zugrunde liegenden Krankheiten zu haben; alle diese Faktoren beeinträchtigen das Überleben. Außerdem sind bei älteren Patienten eher atypische oder unspezifische Präsentationen mit Sepsis haben.

Epidemiologische Daten haben gezeigt, dass die altersbereinigte Inzidenz und Mortalität des septischen Schocks sind durchweg größer bei Männern; der Prozentsatz der betroffenen männlichen Patienten liegt im Bereich von 52% bis 66%. Es ist jedoch nicht klar, ob dieser Unterschied auf einen Basiswert höhere Prävalenz von Komorbiditäten oder zu einer höheren Inzidenz von Lungenentzündung bei Männern zugeschrieben werden, oder ob Frauen von Natur aus gegen die entzündliche Schädigung geschützt werden, die bei schwerer Sepsis auftritt. [40, 41]

Im Hinblick auf die ethnische Zugehörigkeit, zeigte eine große epidemiologische Studie, dass das Risiko von Septikämie in der nicht-weißen Bevölkerung ist fast doppelt so hoch wie in der weißen Bevölkerung mit dem höchsten Risiko für die schwarzen Männer erwachsen. [41] Mögliche Gründe für diesen Unterschied sind Fragen im Zusammenhang mit verringerten Zugang zu Gesundheitsversorgung und erhöhte Prävalenz von Vorerkrankungen.

Eine weitere große epidemiologische Studie band die erhöhte Inzidenz von septischem Schock in der schwarzen Bevölkerung zu einer erhöhten Infektionsraten erfordern Hospitalisierung und verstärkte Entwicklung von Organdysfunktion. [46] In dieser Studie schwarz Patienten mit septischem Schock hatte eine höhere Inzidenz von zugrunde liegenden Diabetes und Nierenerkrankungen, welche die höheren Infektionsraten erklären kann. Allerdings Entwicklung von akuter Organdysfunktion war unabhängig von Komorbiditäten. [46]

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