Pulmonary Vein Ablation in Atrial …

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In den letzten Jahren hat sich eine Fülle von neuen Informationen wurden auf die Häufigkeit, Mechanismen veröffentlicht, Folgen und Behandlung von Vorhofflimmern (AF) und die Wirkung der Arrhythmie auf die Lebensqualität und die Kosten der Gesundheitsversorgung. AF ist die häufigste Herzrhythmusstörungen, und wie Prostatakrebs bei Männern, ist die Wahrscheinlichkeit des Entwickelns AF wächst schnell, wenn eine Person 60 Jahre vergangen ist.

Trotz all dieser Informationen in unserem aktuellen pharmakologische und nicht-pharmakologische Mittel zu verhindern oder die Arrhythmie zu steuern sind oft enttäuschend. Oft hat seine Anwesenheit in Kauf genommen werden, und Maßnahmen, um die ventrikuläre Rate zu steuern und zu verhindern, thromboembolische Komplikationen angewandt werden müssen. Neue Formen der Behandlung zur Verhinderung der Arrhythmie richten sich daher eifrig begrüßt und untersucht. In dieser Ausgabe von Verkehr. Pappone et al 1 beschreiben solche einen neuen therapeutischen Ansatz in einer ausgewählten Gruppe von Patienten mit Vorhofflimmern, die eine transkutane Kathetertechnik bei Steuerung des Mechanismus der Arrhythmie verwendet gerichtet. Was wissen wir über die AF-Mechanismen und macht das Wissen uns helfen, einen kurativen Ansatz bei der Auswahl?

Mechanismus (en) der AF

Vor vielen Jahren, Moe 2 postuliert, dass AF auf mehreren ablaufinvariante Wavelets beruhte in zufälliger Reihenfolge im Atrium auftreten. Diese Theorie wurde in der Folge durch die Abbildung atriale Aktivierung während der AF in tierischen und menschlichen Herzen bestätigt. Fibrotische Veränderungen in den Vorkammern mit dem Altern und Vorhof Dilatation sekundäre erhöhte Steifigkeit der Ventrikelwand oder Herzklappenerkrankung, Ischämie auftritt und infiltrative Krankheiten wird die Entwicklung eines Substrats für die multiple-Reentry Wavelets erleichtern. Cox et al 3 realisiert, dass ein solcher Mechanismus für AF neue therapeutische Möglichkeiten eröffnet und entwickelte das Labyrinth Betrieb. Wenn mehrere lineare Einschnitte in beiden Vorhöfen wurden, waren die multiple-Reentry Wavelets nicht mehr möglich, und AF verschwunden. Die Ergebnisse des Labyrinths Betrieb waren ein Anreiz für Kardiologen durch transkutane Kathetertechniken ein ähnliches Verfahren unter Verwendung einer linearen Ablation in beiden Vorhöfen auszuführen. 4 Ein solcher Ansatz führte auch in der Prävention von AF, aber es ist immer noch durch technische Probleme und die Möglichkeit von schweren Komplikationen, wie zerebrovaskuläre Unfälle, Herzbeuteltamponade und Verlust von Vorhofrhythmus und Vorhoffunktion behindert.

Es wurde auch gezeigt, dass eine große Reentry-Welle im rechten Vorhof instabil werden kann, was zu sekundären kleineren Wavelets geben in AF führt. Pharmakologische Therapie bei den Patienten wieder die große einspringenden (flutter) -Welle und Katheterablation des rechten atrialen Isthmus ergab Prävention von AF, aber pharmakologische Therapie fortgesetzt werden musste. 5 In jüngster Pionierarbeit von Haissaguerre und Mitarbeiter 6 zeigten, dass ein schnell Brennen Fokus in oder nahe den Lungenvenen auch die Ursache für die Arrhythmie bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern leiden könnte. Das wurde in der Folge bestätigt und erweitert von anderen Forschern 7 und bei hochfrequenten Katheterablation dieser Herde geführt.

Warum die Pulmonalvene?

Die Muskelwand des linken Vorhofs kann um die Lungenvenen auf wenige Zentimeter verlängern, 8 mehr so ​​in der oberen als die unteren Lungenvenen. Es können deutliche Unterschiede im Durchmesser, Wandstärke und die Verlängerung von Herzgewebe in und um die Pulmonalvene (Hülsenlänge). Embryologists streiten über die Rolle des Sinus venosus Segment des Herzens in der Entwicklung der Lungenvenen. 9 10 11 es, dass Knoten-ähnliche Zellen wurde im Myokard vorhanden sind gezeigt, die die Lungenvenen umgibt. 12 Beim Meerschweinchen, Schrittmacheraktivität in diesem Bereich nachgewiesen wurde. 13 In jüngster Blom et al, 14 HNK-1-Immunhistochemie unter Verwendung der Entwicklung des Herzleitungssystems im menschlichen Embryo zu umreißen, fand transient HNK-1-Antigen-Expression in dem Myokard um die gemeinsame Lungenvene. Obwohl diese Ergebnisse die Möglichkeit der Schrittmacheraktivität in oder um die Lungenvenen vorschlagen, stellt sich die Frage, warum es bleibt ruhend für eine so lange Zeit im menschlichen Herzen und warum das ektopische Aktivität in einer begrenzten Anzahl von Patienten manifestieren wird. Dennoch 7 Haissaguerre et al 6 und Chen et al eindeutig durch Kartierungsstudien zeigten, dass schnell Abfeuern Foci können in und um die Lungenvenen und Ablation des Fokus identifiziert werden kann, um das Verschwinden von paroxysmalem Vorhofflimmern führen.

Hype oder Hoffnung?

Cardiac arrhythmologists und Industrie begeistert begrüßt diesen neuen Ansatz der Lungenvene Ablation bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern zu behandeln. Nach dem ersten Erfahrungen die Möglichkeit, auszurotten, den Mechanismus der Arrhythmie zeigt jedoch wurde klar, dass es sich um eine langfristige Verfahren mit möglichen Komplikationen wie Lungenvenen Stenose, Thromboembolie, Luftembolie, Hämopericardium und mögliche Schäden so groß war benachbarte extrakardialer Strukturen als Bronchiolen, die rechte Lungenarterie und Lungengewebe. Auch war das Ergebnis nicht immer erfolgreich, und paroxysmaler AF wieder aufgetreten. Dies hat enorme Aktivität führte, diese Hindernisse zu überwinden. Was sind einige der Probleme? Erstens ist die Lokalisierung der ektopischen Foci, die am häufigsten in den oberen Lungenvenen zu finden sind, und sind durch eine scharfe Elektrogramm charakterisiert, die möglicherweise nicht an das Atrium durchgeführt werden. Eine schnell Abfeuern Fokus zum Atrium geleitet kann der Mechanismus für paroxysmaler AF, aber 1 oder 2 Lungenvene Extrasystolen AF kann auch bei einem zusätzlichen Substrat in der linken oder rechten Atriums initiieren. Lokalisierung der Lungenvenen können echokardiographisch geführt werden. Potentiale von den Lungenvenen haben von denen des Ligamentum Marshall und dem rechten Vorhof zu unterscheiden, die auch Foci paroxysmaler AF sein kann. Identifizierung der Website (s) Ursprungs in den verschiedenen Lungenvenen kann durch die Verwendung von Multielektroden-Katheter oder electroanatomic Mapping-Systeme und wird geholfen werden, hoffen wir, deutlich die Polarität ausgesetzt durch die Entwicklung von QRS-T Entfernen Algorithmen in Zukunft erleichtert werden der vorzeitigen P-Welle und damit den Ort der Herkunft dieser Beat. Leider kann nicht vorhanden ist, ektopische Aktivität in der Lungenvene während der elektrophysiologischen Untersuchung, auch wenn provokativ pharmakologische oder Stimulationsverfahren durchgeführt werden.

Zweitens, was ist die beste Energiequelle für die Ablation? Derzeit ist die meisten Erfahrungen mit Wärme mit Radiofrequenz- (RF) Energie. Studien sind im Gange auf den entsprechenden HF-Leistung, Wärmegrenzen, im Vergleich zu kontinuierlichen RF Energieabgabe gepulst, und die Verwendung von bewässerten-Spitze RF-Ablation. Der Zweck ist, eine Läsion zu erzeugen, das homogen ist, keine irreversible Lungenvenenverengung Herstellung und nicht auf benachbarten extrakardialer Strukturen zu beschädigen. Diese Überlegungen haben zur Entwicklung von anderen Energiequellen geführt, wie Ultraschall geliefert durch einen Ballon in der Pulmonalvene, Laser- und cryoablation. Mehr Kenntnisse erforderlich über die histopathologische Folgen dieser Ansätze. Vor- und Nachteile der verschiedenen Techniken analysiert werden, vorzugsweise in Vergleichsstudien.

Drittens viel Aktivität wird in der Entwicklung der geeigneten Form des Katheters an der Stelle auf, wo die Energie geliefert werden soll. Der Zweck der Ablation ist die Hochfrequenz Lungenvene Potential und die Schaffung bidirektionaler Block in der Pulmonalvene zu beseitigen. ektopische Pulmonalvene Aktivität Um zu verhindern, den linken Vorhof, eine kreisförmige Läsion oder (wahrscheinlich besser!) Eintritt um die Öffnung der Pulmonalvene scheint ein logischer Ansatz, unter der Annahme, dass keine Lungenvene Stenose auftritt. Pappone et al gefunden 1 einen solchen Ansatz lohnend Rezidive von AF bei ihren Patienten zu verhindern. die Zeit, die benötigt jedoch kreisförmige Läsionen mit den aktuellen Katheter macht dies zu einem weniger attraktiven Verfahren zu machen. Offensichtlich haben technische Entwicklungen zu beschleunigen Lokalisierung und Isolierung oder Tilgung von ektopischen Aktivität auftreten.

Letzte, was sind die langfristigen Ergebnisse der Lungenvene Ablation bei Vorhofflimmern? Wie von al Haissaguerre et 6 und Chen et al, 7 die Wiederholung kurzfristige Ergebnisse der Lungenvene Ablation sind vielversprechend bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern, aber Unsicherheit besteht über die langfristigen Ergebnisse im Hinblick auf die Arrhythmie hingewiesen. Auch der beste Weg, um die mögliche Entwicklung von Lungenvenen Stenose zu bewerten muss festgestellt werden: Echokardiographie, MRT oder Angiographie. Ektopische Aktivität entstehen in gt; 1 Lungenvene, und das war der Grund für Pappone et al 1 jede Pulmonalvene zu isolieren, indem Umfangs RF Läsionen um ihre Ostien. Mit diesem Ansatz waren 22 von 26 Patienten frei von AF 9 ± 3 Monate nach dem Eingriff. Die Hälfte der Patienten ohne AF waren noch auf Antiarrhythmika. Interessanterweise ähnliche Ergebnisse des Ablationsverfahren wurden bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und mit persistierendem Vorhofflimmern, was die Frage aufwirft über Reversibilität der elektrophysiologischen Veränderungen im Atrium induziert durch AF erhalten. Wie durch Allessie und Mitarbeiter (Wijffels et al 15) in der Tierherz und von anderen Forschern bestätigt, im menschlichen Herzen erwähnt, induziert AF elektrophysiologischen und morphologischen Veränderungen in den Atrien begünstigende Rezidiv und Wartung der Arrhythmie. Es ist nicht bekannt, bis zu welchem ​​Zeitpunkt in der Naturgeschichte der AF diese Änderungen sind noch reversibel, und der Patient kann durch Entfernung des auslösenden Trigger geholfen werden.

Abschließend Unzufriedenheit mit pharmakologischen Therapie führte zu wachsenden Interesse an nicht-pharmakologische Behandlung von AF, einschließlich His-Bündel Ablation und Schrittmacher, präventive atriale Stimulation, dem implantierbaren Vorhofdefibrillator und lineare biatriale Katheterablation. Lungenvene Ablation ist ein interessantes und spannendes neues Konzept für die AF, in viel Hype unter den Elektrophysiologen und Industrie zur Folge hat. Doch zu diesem Zeitpunkt ist es eine lang anhaltende Verfahren nicht ohne Risiko, mit Unsicherheit über die langfristige Ergebnis und die richtige Auswahl der Patienten und an ausgewählten Zentren beschränkt.

Die Hoffnung ist, dass technische Raffinessen und in der Nähe Follow-up, vorzugsweise unter Verwendung eines weltweiten Registrierung wird zu einem besseren Verständnis von führen, die von einem solchen Verfahren profitieren könnten. Selbst dann wird es wahrscheinlich hilfreich sein, in nur einem kleinen Teil der Patienten mit Vorhofflimmern. AF ist eine Krankheit, die progressiv mit der Alterung auftritt, vor allem wegen der Fibrose des Herzens zu, mit 1% des Muskels jedes Jahr durch Fasergewebe ersetzt zu werden, wenn wir letzten 50 Jahre alt sind. In Zukunft möchte man ganz allgemein anwendbar Therapien zu haben, wie die bei der Verhinderung von Fibrose oder die Verfügbarkeit von Antiarrhythmika richtet sich nur auf Vorhofgewebe zu binden. Es ist jedoch klar, dass es eine ganze Weile dauern, bis wir diese letzte große Hürde bei der Behandlung von supraventrikuläre Tachykardien zu nehmen. 16

Fußnoten

Die in diesem Leitartikel decken sich nicht unbedingt die der Redaktion oder der American Heart Association.

  • Copyright © 2000 von der American Heart Association

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