Practice Guidelines ACOG Mitteilungen …

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CARRIE A. Morantz

Am Fam Physician. Feb 2006 15; 73 (4): 719-729.

Zervixzytologie Screening mit einem dramatischen Rückgang der Gebärmutterhalskrebs Inzidenz und Mortalität in Verbindung gebracht worden. Aktuelle Screening-Techniken in unnötige Besuche, Verfahren führen kann, und die Angst von Patienten; jedoch kann der Wert der genaue Screening-Ergebnisse durch den Verlust reduziert werden, um das Follow-up oder Unterversorgung von signifikanten Läsionen, die zu einem invasiven Krebs entwickeln kann. Um diese Probleme anzugehen, die American College of Geburtshelfer und Gynäkologen (ACOG) hat eine evidenzbasierte Leitlinien für die Verwaltung von abnormen Zervixzytologie und Histologie freigegeben. Die Empfehlungen wurden in der September-Ausgabe 2005 der Geburtshilfe veröffentlicht & Gynäkologie.

Die Bethesda Systems sollte genau das Risiko einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) Stufen 2 und 3, Adenokarzinom in situ (AIS) oder Krebs (kollektiv CIN 2-3 +) zur Kommunikation verwendet werden. Wenn die Zytologie Ergebnisse wegen der Verwendung von Kategorien im Bethesda-System gefunden nicht, dass die Gefahr klar zu definieren, nicht, kann der Arzt wünschen eine Interpretation zu beantragen, die aus der Interpretation von Labor oder Zytopathologen im Bethesda-System fällt.

Die Naturgeschichte des CIN wird auf das Vorhandensein von Hochrisiko-humanen Papillomavirus (HPV) verbunden sind. Die Beförderung von HPV-DNA ist sehr häufig in der allgemeinen Bevölkerung; Infektion tritt bei einer gemeldete Rate von 1,2 bis 1,3 Prozent pro Monat. Rechnet man aus diesen Sätzen ist die Lebensdauer kumulative Risiko von mindestens 80 Prozent. Die meisten Frauen das Virus zu löschen oder es auf ein Niveau unterdrücken nicht mit CIN 2-3 + verbunden. Die Dauer der HPV-Positivität ist kürzer und die Wahrscheinlichkeit der Clearance bei jüngeren Frauen höher.

Nur eine in 10 bis 30 in einer HPV-Infektionen mit abnormal Zervixzytologie Ergebnisse zugeordnet ist, mit einem noch geringeren Anteil in Verbindung mit CIN 2-3 +. Unter den Frauen mit negativem zytologischen Ergebnissen und einem positiven HPV-Testergebnis wird nur 15 Prozent abnorme Zytologie haben Ergebnisse innerhalb von fünf Jahren. Allerdings ist HPV, die für die Entwicklung und Wartung von CIN 3. Persistent Hochrisiko-HPV-Infektion für die Entwicklung von fast allen invasiven Karzinomen notwendig ist. Im Gegensatz dazu, die das Risiko von Gebärmutterhalskrebs bei Frauen sind nicht mit Hochrisiko-HPV infiziert sind, ist äußerst gering.

Aus klinischer Sicht ist es wichtig, die intraepitheliale Neoplasien zu bestimmen, wird zu einem invasiven Krebs fortschreiten, wenn sie unbehandelt. die diagnostischen Kategorien derzeit jedoch zur Verfügung haben nur bescheidene prädiktive Wert, und dieser Wert nimmt ab, wenn die Läsionen weniger schwerwiegend werden. Krebsvorstufen schließen CIN 3; AIS; und, in geringerem Maße, CIN 2. Die Wahrscheinlichkeit einer Progression zu Krebs höher ist und die Zeit bis zur Progression ist kürzer als der Grad der Dysplasie zunimmt.

Zervixzytologie

Zervixzytologie Screening ist mit einer Reduktion der Inzidenz und Mortalität von invasive Plattenepithelkarzinome Krebs. Konventionelle Zytologie wird berichtet, 30-87 Prozent empfindlich für Dysplasie zu sein; eine Meta-Analyse von Zervixzytologie Studien vorgeschlagen, eine Sensitivität von 58 Prozent in einer Vorsorgepopulation. Behandlung auf herkömmliche Zytologie Ergebnisse scheint nicht die Inzidenz von glandulären invasiven Karzinomen zu verringern, daß die Empfindlichkeit für Drüsen Vorläufern vorschlagen, ist geringer als die für Plattenepithelkarzinome Läsionen beobachtet. Da die Empfindlichkeitsbereich (30 bis 87 Prozent) so breit ist, werden alle anormalen Zytologie Ergebnisse ausgewertet werden müssen, obwohl die meisten stellen keine CIN 2-3 + zugrunde liegen. Wenn zytologischen Tests für das Follow-up früherer abnormale Ergebnisse ausgewählt, die Wiederholung von Prüfungen bei sechs- bis 12-monatigen Abständen empfohlen.

HPV-Tests

Die Prüfung auf low-risk HPV-Typen hat keine Rolle bei der Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs. Die low-risk HPV-Typen sind mit Genitalwarzen und low-grade intraepitheliale Läsionen der Zervix, Vagina und Vulva.

Für Frauen ab 30 Jahren und älter, können HPV-Tests helfen, vorherzusagen, ob CIN 2-3 + wird in den nächsten Jahren in diejenigen, die eine normale Zytologie Ergebnis haben diagnostiziert werden. Die Ergebnisse sind ähnlich zwischen den Methoden der Hybridisierung und Polymerase-Kettenreaktion, wenn die positive Cutoff und viralen für ähnlich getestet Typen. Als neue Tests eingeführt werden, müssen Entscheidungen über die klinische Praxis Umsetzung auf klinische Sensitivität basieren (das heißt Beziehung des Testergebnisses zu CIN 2-3 +), nicht analytische Sensitivität (das heißt die Fähigkeit des Tests niedrigen Niveaus von HPV zu erkennen).

Behandlungen

ZYTOLOGIE-NEGATIVE, HPV-positive Testergebnisse

Frauen mit einem normalen Zervixzytologie Ergebnis, die für HPV auf Routine-Screening einen etwa 4 Prozent Risiko der Entwicklung von CIN 2-3 + positiv getestet, die für Frauen mit atypischen Plattenepithel-Zellen (ASC) geringer als das Risiko ist. Aus diesem Grund wird Kolposkopie nicht als weitere Tests nach einer einzigen HPV-positive, Zytologie-negatives Ergebnis empfohlen. Aktuelle Experten-Konsensus-Richtlinien empfehlen wiederholen zytologische und HPV-Tests in sechs bis 12 Monate für die Auflösung transienter HPV-Infektion und Kolposkopie nur zu erlauben, wenn die Testergebnisse anormal bleiben (das heißt HPV-positiv oder ASC oder höhergradigen Zytologieergebnissen).

ASC

ASC wird verwendet, um zu beschreiben zelluläre Anomalien, die stärker ausgeprägt waren als diejenigen zuzuschreiben reaktiven Veränderungen aber verfehlten eine endgültige Diagnose von Plattenepithelkarzinomen intraepitheliale Läsion. Diese Interpretation ist bei weitem die häufigste zytologischen Anomalie, und als Folge, geht es um die Diagnose von CIN 2-3 + häufiger als andere Zytologieergebnis. Jedoch sollte aggressive Untersuchung vermieden werden, da die ASC Diagnose schlecht reproduzierbar ist, das Krebsrisiko sehr gering ist (0,1 bis 0,2 Prozent), und das Risiko von CIN 2-3 + für jeden einzelnen Patienten ist ebenfalls niedrig (6,4 bis 11,9 Prozent ).

Optionen für die Evaluierung sofortige Kolposkopie, Triage durch die HPV-DNA-Tests auf Kolposkopie, oder wiederholen zytologischen Tests bei sechs und 12 Monaten. Kolposkopie bietet eine schnelle Diagnose mit möglichst geringem Verlust an Follow-up, aber es ist teuer und unangenehm für die Patienten. Die Prüfung auf Hochrisiko-HPV-Typen und Empfehlung für Frauen Kolposkopie, die positiv getestet haben den Vorteil, eine schnelle Diagnose und die Fähigkeit, von 44 bis 69 Prozent der Patienten ohne Kolposkopie zu versichern, dass ihr Risiko einer signifikanten Läsion ist sehr gering. Reflex-Tests für HPV, wenn Flüssigkeit Zytologie verwendet wurde, oder aus einer separaten Probe zum Zeitpunkt der anfänglichen zervikalen zytologischen Tests gesammelt werden, wird für die Bequemlichkeit für den Patienten und Wirtschaftlichkeit bevorzugt. Wenn HPV-Test gewählt, Frauen, deren Testergebnisse sind HPV positiv haben eine 15 bis 27 prozentige Chance, mit CIN 2-3 + und sollte für die Kolposkopie überwiesen werden. Frauen, die für die HPV-Test negativ kann beruhigt sein, dass ihr Risiko CIN 2-3 + trägt, weniger als 2 Prozent, und sie können für die wiederholte zytologische Tests in einem Jahr geplant werden.

Die Ausnahme von dieser Empfehlung für die HPV-Follow-up ist der Jugendliche, für die das Risiko von invasiven Krebs nähert sich Null, und die Wahrscheinlichkeit, dass HPV-Clearance ist sehr hoch. Als Alternative zur sofortigen Kolposkopie, Jugendlichen mit ASC HPV-positive Testergebnisse können auf eine anormale Zytologieergebnis oder positiven HPV-Testergebnis mit Kolposkopie mit zytologischen Tests bei sechs und 12 Monaten oder mit einem einzigen HPV-Test nach 12 Monaten, überwacht werden.

LSIL OR ASC-H

Low-grade squamous intraepitheliale Läsionen (LSIL) ist die zweithäufigste abnormen zytologischen Ergebnis und ist häufiger bei jüngeren Bevölkerungsgruppen mit einer größeren Anzahl von bisherigen Partnern. Das Risiko von CIN 2-3 + bei Anfangs Kolposkopie nach einem LSIL Ergebnis zwischen 15 und 30 Prozent in den meisten Studien. Das Risikoniveau ist ähnlich zu den Ergebnissen der anfänglichen Kolposkopie im Zusammenhang mit einer ASC HPV-positive Zytologie Ergebnis in anderen Studien. Daher Kolposkopie zur Auswertung von LSIL empfohlen. Für Jugendliche mit LSIL Ergebnissen kann es sinnvoll sein, ohne sofortige Kolposkopie zu verfolgen. LSIL ist wegen der jüngsten Beginn der sexuellen Aktivität in dieser Gruppe bei sexuell aktiven Jugendlichen häufig, aber Clearance von HPV ist hoch und Krebsraten sind extrem niedrig. Daher Follow-up-Empfehlungen sind ähnlich denen für Jugendliche mit ASC HPV-positive Ergebnisse.

Keine Dysplasien wurden in fast der Hälfte der Frauen ausgewertet für ASC-H identifiziert. Dies deutet darauf hin, dass für Frauen mit ASC-H wird Exzision nicht in denen garantiert, die einen anfänglichen negativen Kolposkopie Ergebnis haben. Für Frauen mit einem ASC HPV-positiv, ASC-H oder LSIL Zytologie Ergebnis und einem negativen Anfangs Kolposkopie Untersuchung oder ein Histologie Ergebnis von CIN 1, optimale Follow-up ist Wiederholung Zervixzytologie Screening auf sechs und 12 Monaten oder ein HPV-Test bei 12 Monate. Wenn das Follow-up Zytologieergebnis ASC ist oder höhergradigen Zytologie oder eine positive HPV-Test, sollte Kolposkopie wiederholt werden.

HSIL

CIN 2 oder CIN 3 wurde in mindestens 70 Prozent der Frauen mit Zytologieergebnissen von hochwertigen Plattenepithelkarzinom intraepitheliale Läsionen (HSIL) und 1 bis 2 Prozent haben invasiven Krebs berichtet. Angesichts der Höhe des Risikos, Kolposkopie und Biopsie von sichtbaren Läsionen empfohlen. Endozervikale Bewertung sollte in nicht schwangeren Patienten durchgeführt werden, und die gesamte Vagina untersucht werden sollten, vor allem, wenn eine Läsion der Zytologie-Ergebnis entspricht nicht gefunden wird. Eine Alternative sehen und behandeln Managementplan kann bei diesen Patienten verwendet werden, wenn eine Läsion im Einklang mit CIN 2 oder CIN 3 beobachtet wird. Bei Frauen, die eine solche Läsion haben und nicht schwanger sind, Schleife Exzision mit der elektrischen (LEEP) kann auf dem gleichen Besuch wie der Kolposkopie durchgeführt werden. Bei diesen Patienten ist die zervikalen Biopsie weggelassen und eine endozervikale Beurteilung nach der LEEP berücksichtigt werden.

Da HSIL und ASC-H nicht das gleiche Risiko von CIN 2-3 + tragen, Empfehlungen für Follow-up unterscheiden. Excision ist in der Regel für Frauen mit HSIL Zytologieergebnissen und eine negative Anfangs kolposkopische Auswertung empfohlen.

Interpretationen von HSIL und CIN 2 oder CIN 3 sind schlecht reproduzierbar. Folglich haben die Experten Überprüfung der Zytologie und Histologie Ergebnisse bei Patienten mit HSIL Diagnosen und Diskrepanzen in kolposkopische Ergebnisse empfohlen, obwohl dieser Ansatz nicht in klinischen Studien getestet wurde. Wenn Überprüfung nicht durchgeführt wird oder Kolposkopie Ergebnisse nicht zufriedenstellend sind, wird die Exzision empfohlen. Dieser Ansatz begünstigt wird, da eine einzelne Kolposkopie CIN verpassen 2 oder CIN 3, besonders kleine Läsionen, und weil Ermittler CIN dokumentiert haben 2-3 + wenn Exzision Proben in bis zu 35 Prozent der Frauen mit HSIL Zytologie Ergebnisse der Prüfung und negative oder noncorrelating ( CIN 1) Kolposkopie Ergebnisse. Jugendliche Ausnahmen von dieser Empfehlung sind, weil Interobserver- Variabilität besonders bei jüngeren Frauen ausgeprägt ist, ist das Risiko von invasiven Krebs extrem niedrig, und die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Auflösung von CIN 1 oder CIN 2 ist hoch. Daher Follow-up mit Kolposkopie und Zytologie Tests bei vier bis sechs Monate, solange die Kolposkopie Ergebnisse angemessen sind und die endozervikale Kürettage negativ vorgenommen werden.

AGC UND AIS

Endozervikale Kürettage und Kolposkopie sind beide relativ unempfindlich für AIS und Adenokarzinom, aber die meisten Frauen mit Zytologieergebnissen atypischer Drüsenzellen (AGC) keine signifikanten Läsionen. Die anfängliche Bewertung der Frauen mit AGC Ergebnisse wird durch die Gefahr von CIN 2-3 +, durch die Möglichkeit bestimmt, daß die Quelle der Anomalie das Endometrium sein kann und durch die Erkenntnis, dass die gesamte Endocervix einem Risiko für AIS ist. Daher Kolposkopie und endocervical Probenahme sollte in der ersten Auswertung aller Frauen mit AGC Ergebnisse einbezogen werden, mit Ausnahme derjenigen mit den Ergebnissen, die angeben, atypischen Endometrium-Zellen. Frauen mit atypischen Endometrium-Zellen und einer normalen Endometrium Probenahme sollte Kolposkopie und endocervical Probenahme zu unterziehen. Endometrial Probenahme ist bei Frauen mit atypischen Endometrium-Zellen und alle Frauen mit AGC Ergebnisse wiesen darauf hin, die 35 Jahre und älter sind, sowie jene jünger als 35 Jahre mit anomalen Blutung, morbide Adipositas, oligomenorrhea oder klinische Bewertung darauf hindeutet, Endometriumkarzinom.

Die Behandlung von Frauen mit AGC und negativen Anfangs Auswertungen wird durch die Gefahr festgestellt, dass signifikante Krankheit vorhanden ist, aber wurde nicht nachgewiesen. Die Kategorie AGC-nicht anders angegeben (AGC-NOS) mit einem geringen Risiko der verpassten Krankheit assoziiert sind; Follow-up mit Wiederholung zytologischen Tests und endocervical Sampling viermal im Abstand von sechs Monaten empfohlen.

Wie Plattenepithelkarzinom CIN ist HPV in mehr als 95 Prozent von AIS und 90 bis 100 Prozent der invasiven Adenokarzinomen des Gebärmutterhalses gefunden. Die größte veröffentlichte Serie von AGC Ergebnisse einheitlich mit zervikaler Histologie und HPV-Tests gefunden ausgewertet, dass 40 von 137 Frauen (29 Prozent) waren HPV positiv, darunter 11 von 12 Frauen mit CIN 2 oder CIN 3 und alle fünf Frauen mit AIS. Ähnliche Berichte deuten darauf hin, dass es vernünftig ist, Frauen mit AGC Zytologieergebnissen zu überwachen, eine negative erste Bewertung, und einem negativen HPV-Testergebnis mit einer Wiederholung Zytologie und endozervikale Probenentnahme in einem Jahre anstatt dass vier Besuche in sechsmonatigen Abständen.

CIN 1

Unbehandelte CIN 1 verleiht ein Risiko von 13 Prozent für die Diagnose von CIN 2 oder CIN 3 bei zwei-Jahres-Follow-up, die die gleiche wie das Risiko für ASC HPV-positive oder LSIL Zytologie Ergebnisse nach einem negativen Kolposkopie ist. Allerdings werden die meisten Fälle von CIN 1 spontan im Laufe der Zeit überweisen. Die Entscheidung für die Behandlung oder Beobachtung sollte sich auf die Präferenzen des Patienten und des Arztes beruhen. Für die meisten Frauen, vor allem jüngere Frauen, die Beobachtung bietet die beste Balance zwischen Risiko und Nutzen und sollten gefördert werden. Follow-up von unbehandeltem CIN 1 sollte zwei Zytologie Screening gehören Tests Abstand von sechs Monaten, mit Kolposkopie für einen ASC oder höhergradigen Ergebnis oder einem einzigen HPV-Test nach 12 Monaten, mit Kolposkopie, wenn das Testergebnis positiv ist.

CIN 2 und 3

CIN 2 und CIN 3 sind mögliche Krebsvorstufen erkannt, obwohl CIN 2 mit einer signifikanten spontanen Regression einhergeht. Hinweise darauf, dass etwa 40 Prozent der CIN 2 Fälle bilden sich innerhalb von zwei Jahren, während Regression von CIN 3 zu selten ist genau zu messen. Als Folge wird eine sofortige Behandlung von CIN 2 und CIN 3 mit Exzision oder Ablation in nicht schwangeren Patienten empfohlen. Die einzige Ausnahme von dieser Empfehlung ist, dass Follow-up ähnlich wie CIN 1 kann mit CIN 2, dessen Wahrscheinlichkeit der spontanen Clearance erheblich ist und deren Krebsrisiko gegen Null bei Jugendlichen berücksichtigt werden. Daher Betreuung des Jugendlichen mit CIN 2 kann individuell angepasst werden.

In Ermangelung anderer Indikationen, Hysterektomie ist nicht die erste Therapie der Wahl bei Patienten mit CIN 2 oder CIN 3. Hysterektomie zur Behandlung von persistierenden oder rezidivierenden CIN betrachtet werden kann 2 oder CIN 3 oder wenn eine Wiederholung Exzision angegeben ist aber technisch nicht machbar. Wenn Exzision indiziert ist, sollte es durchgeführt wird (wo möglich) vor Hysterektomie werden invasives Karzinom auszuschließen.

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