Adnexitis (PID) …

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Abschnitt 4 — Verwaltung und Behandlung von spezifischen Syndromen

Adnexitis (PID)

Definition

  • PID ist eine Infektion der oberen weiblichen Genitaltrakt eine beliebige Kombination aus der Gebärmutterschleimhaut, Eileiter, Beckenperitoneum und angrenzenden Strukturen.

Ätiologie

  • Es gibt mehrere Ursachen für Schmerzen im Unterleib bei Frauen, einschließlich gynäkologischen Erkrankung oder Dysfunktion (Komplikationen während der Schwangerschaft, akute Infektionen, Endometriose, adnexal Störungen, Menstruationsstörungen) sowie gastrointestinale (Appendizitis, Gastroenteritis, entzündliche Darmerkrankung), urogenitalen (Zystitis , Pyelonephritis, Nephrolithiasis), Muskel-Skelett-und neurologische Ursachen.
  • Die häufigste infektiöse Ursache von Schmerzen im Unterleib bei Frauen ist entzündliche Erkrankungen des Beckens (PID). Fußnote 1
  • PID ist eine polymikrobiellen Infektion mit mehreren mikrobiellen Krankheitsursachen.
  • Die meisten Fälle von PID sind mit mehr als einem Organismus assoziiert.
  • Krankheitserreger können als sexuell übertragbare oder endogene Organismen kategorisiert werden.

Sexuell übertragbare Organismen

  • Chlamydia trachomatis
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Viren und Protozoen (selten)
  • Herpes-Virus
  • Trichomonas vaginalis
  • Unterbauch Zärtlichkeit
  • adnexal Zärtlichkeit
  • Cervical Bewegung Zärtlichkeit
  • Oral Temperatur gt; 38,3°C.
  • Das Vorhandensein von weißen Blutkörperchen auf Salz Mikroskopie von Vaginalsekret / Nass Halterung
  • Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit
  • Erhöhte C-reaktives Protein
  • Labor Dokumentation der zervikalen Infektion mit Neisseria gonorrhoeae oder Chlamydia trachomatis
  • Endometriumbiopsie mit histopathologischen Nachweis von Endometritis (mindestens 1 Plasmazelle pro x120 Feld und mindestens 5 Neutrophilen pro x400 Feld)
  • TVS oder andere Abbildungstechniken zeigend flüssigkeitsgefüllten Röhren verdickt, mit oder ohne freie Becken Flüssigkeit oder Tubo-Ovar-Komplex
  • Goldstandard: Laparoskopie Anomalien, die mit PID, wie Eileiter Erythem und / oder schleimig-eitrige Exsudate demonstrieren
Die körperliche Untersuchung und Probenentnahme
  • Eine komplette Bauch- und Beckenuntersuchung sollte bei jedem Patienten mit Schmerzen im Unterleib durchgeführt werden.
  • Gynäkologische Untersuchung sollte Speculum und bimanuellen Untersuchungen umfassen.
  • Der externe Genitalbereich, der Vagina und des Gebärmutterhalses sollten alle überprüft werden.
  • Stat Serum Beta HCG zu Eileiterschwangerschaft ausschließen.
  • Mit Hilfe eines Speculum sollten endocervical Tupfer für diagnostische Tests erhalten werden, für Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis.
  • Zervikalen Läsionen sollten mit Abstrichen für diagnostische Tests für Herpes-simplex-Virus abgetastet werden, wenn vermutet wird.
  • Vaginaltupfer sollte für Kultur erhalten werden; pH-Test; Amingeruch Geruch Prüfung; physiologischer Kochsalzlösung und Kaliumhydroxid Nasspräparate; und Gram-Färbung. Klinische Bewertung für bakterielle Vaginose umfasst drei von vier Amsel-Kriterien (Ausfluss, erhöhte pH-Wert, Amingeruch Geruch Test und clue cells Fußnote * auf Mikroskopie). Fußnote 6 Ein aerober und anaerober Kultur kann mit der Erfassung von ungewöhnlichen vaginalen Pathogene wie Streptokokken der Gruppe A zu unterstützen.

Fußnote * Clue Zellen sind vaginale Epithel mit zahlreichen Bacillen bedeckt Zellen

Labordiagnostik
  • Negative Laborergebnisse nicht ausschließen, eine Diagnose von PID.
  • Eine normale Ultraschalluntersuchung keine Diagnose von PID auszuschließen.
  • Ultraschall kann bei der Diagnose helfen, vor allem, wenn Tuboovarialabszess vermutet wird.
  • Ein STAT Beta HCG Schwangerschaftstest sollte aus der Differentialdiagnose auszuschließen Eileiterschwangerschaft durchgeführt werden.
  • Der Nachweis von Gram-negativen intrazellulären Diplokokken auf einem gefärbten Abstrich von Gebärmutterhalssekreten; positive Ergebnisse eines diagnostischen Tests für N. gonorrhoeae oder C. trachomatis ; oder beides.
  • Nachweis von N. gonorrhoeae oder C. trachomatis kann durch Verwendung von Nukleinsäureamplifikation Tests (NAAT) verbessert werden.
  • Andere Tests, die in der Diagnose einer akuten PID hilfreich sein können, umfassen komplettes Blutbild, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein und Endometriumbiopsie.

Management

  • Eine frühe Diagnose und Behandlung sind entscheidend für die Aufrechterhaltung der Fruchtbarkeit.
  • Antibiotika-Therapie kann oral oder parenteral verabreicht werden, und in der stationären oder ambulanten Bereich.
  • Die Daten deuten darauf hin, dass die Wirksamkeit und langfristigen Komplikationsraten sind nicht signifikant unterschiedlich zwischen parenteralen und oralen Therapie oder stationäre und ambulante Behandlung. Fußnote 7
  • Personen behandelt, als ambulante Patienten benötigen eine sorgfältige Follow-up und sollte 2 bis 3 Tagen neu bewertet werden nach der Therapie begonnen wird.
  • Wenn keine klinische Besserung eingetreten ist, Einlieferung ins Krankenhaus für die parenterale Therapie, Beobachtung und Überlegung für die Laparoskopie ist erforderlich; Beratung mit Kollegen in der Versorgung dieser Patienten erfahren sollte in Betracht gezogen werden.
  • Chirurgische Notfälle wie Appendizitis kann nicht ausgeschlossen werden.
  • Der Patient ist schwanger.
  • Der Patient reagiert nicht klinisch auf orale antimikrobielle Therapie.
  • Der Patient ist nicht in der Lage zu folgen oder eine ambulante orale Dosierungsschema tolerieren.
  • Der Patient hat schwere Krankheit, Übelkeit und Erbrechen oder Fieber.
  • Der Patient hat einen Tuboovarialabszess.
  • Betrachten Sie Hospitalisierung für die beobachteten oralen oder parenteralen Therapie in den folgenden Fällen:
  • HIV-Infektion
  • Jugend / Jugendliche (insbesondere, wenn die Einhaltung ist ein Thema)

Behandlung

  • Ziele der Behandlung sind die akute Infektion zu kontrollieren und zu Langzeitfolgen wie Unfruchtbarkeit, ektopische Schwangerschaft und chronische Beckenschmerzen zu verhindern.
  • Behandlungsschemata sollten empiric Breitspektrum-Abdeckung wahrscheinlich ursächliche Krankheitserregern und berücksichtigen die polymikrobiellen Art von PID.
  • Behandlungsschemata sollten Abdeckung sorgen für N. gonorrhoeae. C. trachomatis. Gram-negative Bakterien und Streptokokken facultative. Fußnote 8 Anaerobe Berichterstattung sollte in Betracht gezogen werden, aber ob Beseitigung von Anaerobiern aus dem oberen Darm-Trakt ist weiterhin notwendig beantwortet werden, obwohl Anaerobier in der Mehrzahl der PID-Fälle festgestellt werden.
  • Obwohl Chinolone sind nicht mehr für die Behandlung von Gonokokkeninfektionen in Kanada empfohlen, wegen der Natur der polymicrobial PID, können sie immer noch bei der Behandlung von akuten Infektion nützlich sein, die nicht beständig Chinolon verbunden ist N. gonorrhoeae. Neuere klinische Studien haben gezeigt, dass Chinolone sind sehr effektiv bei der Heilung von akuten PID erzeugen. Fußnote 9 — Fußnote 11
  • Bei Patienten mit Kontraindikationen für die Behandlung mit Cephalosporinen oder Chinolone. jüngsten Hinweise darauf, dass kurze Kurs Azithromycin bei einer Dosis von entweder 250 mg PO täglich für eine Woche oder 1 Gramm PO wöchentlich für 2 Wochen mit oralen Metronidazol ist wirksam in eine klinische Heilung für akute PID erzeugen. Fußnote 12
  • Das Absetzen der parenteralen Therapie kann 24 Stunden in Betracht gezogen werden, nachdem ein Patient klinisch verbessert. Fußnote 8
  • Oral Step-down-Therapie sollte dann beginnen und für insgesamt 14 Tage der Behandlung fortzusetzen. Fußnote 8
  • Wenn keine Besserung eintritt, andere Differentialdiagnosen und eine Laparoskopie müssen berücksichtigt werden.

Tabelle 4. Empfohlene parenterale Behandlungsschemata

  • Cefoxitin 2 g IV alle 6 Stunden PLUS Doxycyclin 100 mg IV oder PO alle 12 Stunden
  • Parenteral-Therapie kann 24 Stunden unterbrochen werden, nachdem ein Patient klinisch verbessert, und die orale Therapie mit Doxycyclin (100 mg zweimal täglich) sollte für insgesamt 14 Tage fortgesetzt werden
  • Die meisten Behörden empfehlen Doxycyclin in oraler Form verabreicht sogar bei hospitalisierten Patienten, weil die IV-Verabreichung schmerzhaft und teuer ist, und weil die orale und IV ähnliche Bioverfügbarkeit Verabreichung liefern
  • Clindamycin 900 mg IV alle 8 Stunden PLUS Gentamicin Tabelle 4 — Fußnote * IV oder IM Beladungsdosis (2 mg / kg Körpergewicht), gefolgt von einer Erhaltungsdosis (1,5 mg / kg) alle 8 Stunden. Die einmal tägliche Dosierung substituiert sein kann (5 mg / kg Körpergewicht IV alle 24h)
  • Parenteral-Therapie kann 24 Stunden unterbrochen werden, nachdem ein Patient klinisch verbessert, und die orale Therapie mit Doxycyclin (100 mg zweimal täglich) oder Clindamycin (450 mg PO qid) sollten für insgesamt 14 Tage fortgesetzt werden

ODER

  • Ampicillin / Sulbactam 3 g IV alle 6 Stunden PLUS Doxycyclin 100 mg IV oder PO alle 12 Stunden
    ODER
  • Ciprofloxacin 200 mg IV alle 12 Stunden Tabelle 4 — Fußnote † PLUS Doxycyclin 100 mg IV oder PO alle 12 Stunden PLUS / MINUS Metronidazol 500 mg IV alle 8 Stunden Tabelle 4 — Fußnote ‡
    • Da Ciprofloxacin eine schlechte Abdeckung gegen C trachomatis. es wird empfohlen, dass Doxycyclin routinemßig zugegeben werden
    • Aufgrund der Bedenken hinsichtlich der anaeroben Abdeckung beider Chinolone sollte Metronidazol mit jedem Regime Tabelle 4 enthalten sein — Fußnote ‡
      • Die Patienten sollten keinen Alkohol trinken während und für 24 Stunden mit Metronidazol nach der Behandlung wegen einer möglichen Disulfiram (Antabuse) Reaktion.
      • Die Verwendung von Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin und Doxycyclin ist für Schwangere und stillenden Frauen kontraindiziert. Schwangere Frauen sollten nicht mit Chinolone oder Tetracyclinen behandelt werden.

      Tabelle 4 — Fußnote * Diese Empfehlungen gelten für Patienten mit normaler Nierenfunktion; Gentamicin Dosierung werden für Niereninsuffizienz angepasst. Die Nierenfunktion und Gentamicin Ebenen sollten während der Behandlung überwacht werden. Tabelle 4 — Fußnote † Aufgrund der schnellen Zunahme der Chinolon beständigen Neisseria gonorrhoeae, Chinolone wie Ciprofloxacin und Ofloxacin nicht mehr bevorzugte Medikamente zur Behandlung von Infektionen Gonokokken in Kanada.

      • Chinolone kann als eine betrachtet werden alternative Behandlungsoption NUR WENN.
      • antimikrobielle Empfindlichkeitsprüfung ist verfügbar und quinolone Anfälligkeit demonstriert;
        ODER
      • wo antimikrobiellen Tests nicht zur Verfügung steht, ist ein Test der Heilung von wesentlicher Bedeutung.

      Tabelle 4 — Fußnote ‡ Anaerobe Berichterstattung sollte in Betracht gezogen werden, aber ob Beseitigung von Anaerobiern aus dem oberen Darm-Trakt ist weiterhin notwendig, auch beantwortet werden, obwohl Anaerobier in der Mehrzahl der PID-Fälle festgestellt werden.

      Tabelle 5. Empfohlene ambulante Behandlungsschemata

      Für jede der drei Behandlungsoptionen unten aufgeführt, empfehlen viele Experten, die Zugabe von Metronidazol 500 mg PO Gebot für 14 Tage zu diesem Regime für zusätzliche anaerobe Abdeckung und die Behandlung von bakteriellen Vaginose Tabelle 5 — Fußnote ‡ [B-lll].

      • Ceftriaxon 250 mg IM in einer Einzeldosis Tabelle 5 — Fußnote § PLUS Doxycyclin 100 mg PO Gebot für 14 Tage
        ODER
      • Cefoxitin 2 g IM PLUS Probenecid 1 g PO in einer Einzeldosis gleichzeitig einmal PLUS Doxycyclin 100 mg PO Gebot für 14 Tage
        ODER
      • Andere parenterale Cephalosporin der dritten Generation (z Ceftizoxim oder Cefotaxim ) PLUS Doxycyclin 100 mg PO Gebot für 14 Tage
      • Die Patienten sollten keinen Alkohol trinken während und 24 Stunden nach der Behandlung mit oralen Metronidazol wegen einer möglichen Disulfiram (Antabuse) Reaktion.
      • Die Verwendung von Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin und Doxycyclin ist für Schwangere und stillenden Frauen kontraindiziert. Schwangere Frauen sollten nicht mit Chinolone oder Tetracyclinen behandelt werden.

      Tabelle 5 — Fußnote † Aufgrund der schnellen Zunahme der Chinolon beständigen Neisseria gonorrhoeae, Chinolone wie Ciprofloxacin und Ofloxacin nicht mehr bevorzugte Medikamente zur Behandlung von Infektionen Gonokokken in Kanada.

      • Chinolone kann als eine betrachtet werden alternative Behandlungsoption NUR WENN.
      • antimikrobielle Empfindlichkeitsprüfung ist verfügbar und quinolone Anfälligkeit demonstriert;
        ODER
      • wo antimikrobiellen Tests nicht zur Verfügung steht, ist ein Test der Heilung von wesentlicher Bedeutung.

      Tabelle 5 — Fußnote § Ceftriaxon sollte nicht an Personen mit einer Allergie Cephalosporin oder eine Geschichte der unmittelbaren und / oder anaphylaktische Reaktionen auf Penicilline gegeben werden.

      • Das bevorzugte Verdünnungsmittel für Ceftriaxon ist 1% Lidocain ohne Epinephrin (0,9 ml / 250 mg, 0,45 ml / 125 mg) Beschwerden zu reduzieren.

      Tabelle 5 — Fußnote ‡ Anaerobe Berichterstattung sollte in Betracht gezogen werden, aber auch nicht Eliminierung von Anaerobiern aus dem oberen Darm-Trakt ist notwendig, bleibt noch zu beantworten, obwohl Anaerobier in der Mehrzahl der PID-Fälle festgestellt werden.

      Rücksicht auf andere STIs

      • Infizierte Personen mit einer STI sind mit einem Risiko einer gleichzeitigen Infektion mit einem oder mehreren anderen STIs.
      • Nach einer Diagnose von PID, Tests und Beratung sollte für andere Infektionen, einschließlich HIV und Syphilis durchgeführt werden.
      • Immunisierung gegen Hepatitis B ist, wenn nicht bereits immune empfohlen.
      • Diskutieren HPV-Impfstoff gemäß den Empfehlungen in der skizzierten Kanada übertragbare Krankheiten Bericht. Band 33 ACS-2, (2007) National Advisory Committee on Immunization (NAK) Erklärung zur humanen Papillomvirus-Impfstoff.

      Berichterstattung und Partner Benachrichtigung

      • Patienten mit Bedingungen, die meldepflichtig sind nach Provinzen und Territorien Gesetze und Vorschriften sollten den örtlichen Gesundheitsbehörden gemeldet werden.
      • Das Management von Frauen mit PID wird als unzureichend betrachtet, wenn ihre Sexualpartner werden ebenfalls bewertet und behandelt werden.
      • Sollten die Sexualpartner 60 Tage vor dem Beginn der Symptome oder das Datum der Probenentnahme (wenn asymptomatisch) zurückverfolgt werden.
      • Die Länge der Zeit für die Trace-Back-Periode verlängert werden sollte:
        1. bis zusätzliche Zeit zum Zeitpunkt der Behandlung zu schließen
        2. wenn der Index Fall heißt es, dass es keine Partner während der empfohlenen Trace-Back-Periode waren, dann ist der letzte Partner sollte mitgeteilt werden
        3. wenn alle Partner verfolgt (entsprechend empfohlen Trace-Back-Periode) Test negativ, dann wird der Partner vor der Rückverfolgungszeit sollte mitgeteilt werden.
        4. Nach der Auswertung sollten Sexualpartner empirisch mit Regimen wirksam gegen beide Gonorrhoe und Chlamydien, unabhängig von den klinischen Befunden und ohne Warten auf Testergebnisse behandelt werden.
        5. Lokale Gesundheitsbehörden sind mit Partner-Benachrichtigung und entsprechende Überweisung für die klinische Bewertung, Prüfung, Behandlung und Gesundheitserziehung zu unterstützen, wenn der Erreger wird als berichtspflichtiges STI identifiziert.

        Nachverfolgen

        • Schmerz und Zärtlichkeit aus akuten PID resultierenden beginnen sollte innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach der Einleitung Antibiotika zu lösen. Fußnote 17
        • Wenn keine Besserung beobachtet wird, weitere Aufarbeitung ist unerlässlich.
        • Personen behandelt, als ambulante Patienten benötigen eine sorgfältige Follow-up und sollte 2 bis 3 Tagen neu bewertet werden nach der Behandlung begonnen wird.
        • Wenn keine klinische Besserung eingetreten ist, Einlieferung ins Krankenhaus für die parenterale Therapie und Beobachtung erforderlich.
        • Nach der Diagnose einer PID sollte die Patienten darüber informiert, dass sie beide in Gefahr von kurzfristigen Folgen sind wie Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Perihepatitis) und Tuboovarialabszess und Langzeitfolgen, einschließlich Unfruchtbarkeit, Eileiterschwangerschaft und chronische Schmerzen im Beckenbereich.

        Besondere Hinweise

        Schwangerschaft
        • PID ist ungewöhnlich, in der Schwangerschaft, vor allem nach dem ersten Trimester.
        • Schwangere Patienten mit Verdacht auf PID sollte sowohl für die Mutter und die Schwangerschaft wegen eines erhöhten Risiko für unerwünschte Ergebnisse für die Bewertung und Behandlung mit parenteralen Therapie hospitalisiert werden.
        • Es gibt eine große Differentialdiagnose der akuten Bauchschmerzen in der Schwangerschaft und Beratung mit einem Experten eingeholt werden.
        HIV-Infektion
        • HIV-positive Frauen mit PID kann eine Untergruppe von Patienten mit einer schwierigeren klinischen Verlauf darstellen.
        • Einige Studien haben vorgeschlagen, dass HIV-positive Frauen mit PID haben, längere Krankenhausaufenthalte und ein höheres Risiko für die Entwicklung von tubo-ovarian Abszesse und sind eher einen chirurgischen Eingriff zu erfordern. Fußnote 18, Fußnote 19
        • Diese Frauen sollten aggressiv dicht gefolgt und verwaltet werden, und geprüft werden sollte, Hospitalisierung gegeben werden.
        • Beratung mit einem Kollegen in der Versorgung HIV erfahren wird empfohlen.
        Jugendliche
        • Es sollte für Jugendliche mit Verdacht auf PID zur Hospitalisierung gegeben werden, wenn die Einhaltung erwartet wird, ein Problem zu sein.
        Patienten mit einer intrauterinen Verhütungsmittel in situ
        • Bei Patienten mit einer intrauterine Vorrichtung (IUD) in situ, sollte das Gerät erst entfernt werden, nachdem Therapie eingeleitet wurde und mindestens zwei Dosen von Antibiotika gegeben wurden.

        Referenzen

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