Stranguliert Leistenhernie, Brucheinklemmung Chirurgie.

Stranguliert Leistenhernie, Brucheinklemmung Chirurgie.

Stranguliert Leistenhernie, Brucheinklemmung Chirurgie.

[1] 3. Abteilung für Chirurgie, Universität Athen School of Medicine, University Hospital Attikon, Athen, Griechenland

1. Einleitung

Ein Leistenbruch ist eine abnorme Vorwölbung des intra-abdominalen Gewebe durch eine Faszien Defekt in der Leiste. Wenn ein Teil des Darms, die innerhalb der Bruchsack ist blockiert wird, kann es zunächst keine Interferenz mit Blutversorgung sein. Dieser Fall resultiert in einem eingeklemmten Leistenbruch, bei dem Gangrän der Inhalt des Sackes eingetreten worden ist. Klemmten Leistenbruch ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die einer dringenden chirurgischen Eingriff erfordert. Historisch gesehen, die Bedeutung von «Klebebändern» als eine Ursache für Darmverschluss war bereits bekannt, und war auch die wichtigste historische Ursache für kleine Darmverschluss vor dem Aufkommen der Anästhesie. Die beschreibende Geschichte von Hernien können durch die Jahrhunderte zu Hippokrates und das Wissen um die katastrophalen Auswirkungen von Einsperrung einer Hernie zu uralten Zeiten stammt aus verfolgt werden. Celsus hatte viele interessante historische Fälle genannt, und er war auch der erste, der chirurgische Techniken für die Korrektur der wiederkehrenden Hernien zu beschreiben. Natürlich waren diese Verfahren sehr brutal im Vergleich zu modernen Techniken, verschiedene Techniken der Kauter oder Kaustik [1] beteiligt sind.

Die moderne Ära der nachdenklichen anatomischen und chirurgischen Ansatz zur Hernie Restaurierung geht mit Sir Ashley Cooper und Antonio Scarpa illustrierte Monographien in England und in Italien zu Beginn des neunzehnten Jahrhunderts zurück sind. Es ist interessant, dass die lebensbedrohlichen Problem der Leistenbruch stranguliert wurde gelegentlich erfolgreich durch den einfachen Prozess verwaltet von der ischämische Teil des Darms resecting, verlassen, was zu einem doppelläufigen Enterostomie betrug. Zweifellos überlebten nur wenige Patienten, die schwächenden Auswirkungen der Dünndarmfistel aber gelegentlich Darm-Kontinuität spontan durch Einziehen der offenen Enden des Darms und allmähliche Schließung des externen Fistel wieder hergestellt wurde. Einige der bekannten Chirurgen des neunzehnten Jahrhunderts, wie Gimbernat (1793), Richter (1778), Camper (1801), Hesselbach (1806) und Scarborough (1809), trug zur Anatomie und klinische Befunde mit Hernien assoziiert. Es gab eine Grenze, um jedoch, was bis zur Einführung der Antiseptik chirurgisch durchgeführt werden konnte, und Anästhesietechniken, so nachfolgende Chirurgen wie Bassini, Halsted, Billroth, Marcy und andere definiert, die verschiedenen Arten von chirurgischen Ansatz Bauchwandhernien, bis bis 1880.

2. Anatomie

In der Leiste wird ein indirekter Leistenbruch verursacht, wenn Verödung des Processus vaginalis (die Bauch-Erweiterung, die den Hoden in seinem Abstieg in seine Endposition, das Skrotum begleitet) ausbleibt. Der Bruchsack, die gebildet wurde, verläuft durch den inneren Leistenring, einen Defekt in der Fascia transversalis, zwischen der vorderen Becken Wirbelsäule und der Schamhügel. Der Sack kann entlang der Leistenkanal erstrecken partway, oder es kann die äußere Leistenring, einen Defekt medial über dem Scham Tuberkel in der äußeren schrägen Muskeln passieren. Wenn der Bruchsack vollständig in das Skrotum erreicht wird aufgerufen komplette Hernie. Der Bruchsack und der Samenstrang durch das Cremaster Muskel investiert werden, die nur eine Erweiterung der inneren schrägen Muskels Fasern ist [2].

Eine direkte Leistenbruch wird jedoch durch eine weaknes oder Defekt im Boden des Hessel Dreieck verursacht. Die Hessel Dreieck definiert inferior durch das Leistenband, seitlich von den inferioren epigastrischen Arterien und medial von der Sehne verbunden. Üblicherweise wird die Fascia transversalis, die den Boden des Hessel Dreieck bildet, wird geschwächt, wenn ein diskreter Defekt in der Faszie gelegentlich auftreten können. Diese Art der direkten Leistenbruch hat deutliche Grenzen, so dass es möglich ist, einzusperren [2].

An diesem Punkt müssen wir einige anatomischen Strukturen zu nennen, die wichtig sind, nicht nur für die pathophysiologgy von Hernien zu verstehen, sondern auch die Operationstechniken für das Verständnis verwendet wird. Die verbundene Sehne ist eine Fusion des medialen aponeurosis von Transversus abdominis und inneren schrägen Muskeln, die entlang der inferolateralen Rand des geraden Bauchmuskel verläuft und wird an der Schamhügel. Das Leistenband wird durch die unterste Grenze des äußeren schrägen Aponeurose gebildet, und es geht zwischen dem Schamhöcker und dem vorderen Becken Wirbelsäule. Die Cooper Ligamentum ist ein starkes, faserförmigen Band, das etwa 2,5 cm entlang der iliopectinea Linie auf der überlegenen Aspekt der superior Schambeinast erstreckt sich seitlich. Schließlich ist die iliopubica Traktes, parallel zur Leistenband ist ein Band von Bindegewebe, das die iliopsoas fascia beginnt bilden, überquert unterhalb des inneren Leistenring und fügt in die obere Schambeinast, um das Ligamentum Gimbernat zu bilden.

3. Pathophysiologie

Die Mehrheit der Leistenhernien sind indirekte Hernien. Wie oben erwähnt, wird ein Leistenbruch gebildet, wenn der Processus vaginalis nicht auslöschen können, und eine direkte Leistenbruch verursacht wird, wenn der Boden des Hessel Dreieck geschwächt ist. Eine indirekte Hernie kann den inneren Ring aufzuweiten und zu verschieben oder den Leistenboden dämpfen. Dann kann das Peritoneum zu beiden Seiten der epigastrische Gefäße hineinragen, eine kombinierte direkte und indirekte Hernie zu bilden, das heißt «pantaloon Hernie «. Der Inhalt dieser Hernie kann ein Teil des Dünndarms, Omentum, Peritoneum, Blase, und ein Teil des Dickdarms sein.

Das Aussehen und die Progression einer Hernie wird durch die Zunahme des intra-abdominalen Druck verursacht. Viele Bedingungen sind für diesen Anstieg verantwortlich. So bezeichnete Fettleibigkeit, Bauch Belastung von schweren Übung, Husten, Verstopfung mit Pressen beim Stuhlgang und prostatism mit Anstrengung auf mictutition sind einige der häufigsten Ursachen für intra-abdominalen Druck der Erhöhung. Zirrhose mit Aszites, chronische ambulante Peritonealdialyse und chronisch vergrößerte Becken orgaans können auch beitragen. Last but not least, fortgeschrittenes Alter und chronische schwächende Krankheit kann zu Fascia transversalis führen Entkräftung (die den Boden Hessel Dreieck bildet).

das Strangulation von Leistenbruch bedeutet Interferenz mit der Blutversorgung mit einem Hindernis verbunden sind, die nicht notwendigerweise vollständig ist. In den meisten Fällen tritt als Komplikation einer Invagination, Torsions-, volvulus, oder jede andere Form der geschlossenen Schleife Obstruktion. Interferenz mit der Blutversorgung auftreten kann entweder ein Verdrehen des Darmes auf dem Mesenterium oder Distension eines behindert geschlossenen Schleife. Es hat sich gezeigt, dass es darauf hingewiesen, ist eine Unterscheidung zwischen Lang-, Mittel- (8 ± 20 Zoll) und kurze Schleife stranguliert Obstruktion. Medium klemmten Schleifen führen in der Regel zu toxischem Schocksyndrom durch die Bildung von Exotoxinen von Clostridium welchii und kurze Schleifen dazu neigen, Peritonitis zu perforieren und führen. Der Inhalt der Bruchsack kann nur Ileum sein, nur omentum, Ileum mit omentum, und selten nur Kolon, Ileum mit Doppelpunkt, Kolon mit omentum, Hoden, Blinddarm, Harnblase, Meckel-Divertikel, und präperitoneale Gewebe.

4. Epidemiologie

Die Inzidenzrate von eingeklemmten Leistenbruch variiert zwischen 0,29 und 2,9%. Die Mortalitätsrate liegt auch zwischen 2,6-9%, aber Tanaka et al [3] haben gezeigt, dass eine Verzögerung von 12 h signifikant Darmresektion Rate erhöht. Es erübrigt sich die Verzögerung bei der Diagnose zu sagen, kann auch die Dauer des Krankenhausaufenthaltes und Krankenhauskosten auswirken. Außerdem Mortalitätsrisiko ist sieben Mal höher in den Fällen nach Notfall eingeklemmten Leistenbruch Operation und 20-mal höher, wenn Darmresektion vorgenommen. Klemmten Hernien sind häufiger bei älteren Patienten gesehen, und ihre Prävalenz in der über 60-jährigen Bevölkerung wurde berichtet, dass 9,8% auf sein im Vergleich zu 1,8% für jüngere Patienten; Morbidität und Mortalität sind 55 und 15%, bzw. für Patienten über 65 Jahre bei herniorrhaphy in Not. Außerdem wurde berichtet, dass fortgeschrittenes Alter in den Patienten mit der eingeklemmten Leistenbruch als prognostischer Faktor von chirurgischen oder medizinischen postoperativen Komplikationen angesehen wird. Die Beziehung zwischen Sterblichkeit und Alter ist verständlich, schlechte Risiko für beide Darm-Nekrose und systemischen Komplikationen von zweifelhafter Kontrolle in Notsituationen in Beziehung steht.

5. Diagnose

5.1. Risikofaktoren

Viele Gewohnheiten, Bedingungen und Krankheiten wurden von Entwicklung einer Leistenbruch vorgeworfen. Patienten mit abnormalen Kollagenstoffwechsel haben ein erhöhtes Risiko, aufgrund der Fascia transversalis debilitation. Diese Tatsache wird durch die höhere Inzidenz von Leistenhernien bei Patienten mit Aneurysma der Aorta substantiiert. Abnormalität in den Kollagenstoffwechsel kann familiärer sein, und Studien haben Familien mit einer erhöhten Inzidenz von Hernien enthüllt. Raucher haben auch eine abnorme Kollagen-Stoffwechsel, als Folge das Rauchen an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als Risikofaktor angesehen wird. Ein weiterer Risikofaktor ist ein Patent Processus vaginalis. Chronischem Husten bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), scheint ein Risikofaktor zu sein, da es zu einer Erhöhung des intraabdominalen Drucks beiträgt. Aszites in Bezug auf die Leberzirrhose und Peritonealdialyse kann das Risiko von Leistenbruch oder einer Rezidivhernie erhöhen. Obwohl körperliche Arbeit kein Risikofaktor ist, offenbart einige Studien, dass langfristige und schwere Arbeit das Risiko von Hernien nicht erhöht [3]. Es erübrigt sich zu sagen, dass, sollte der Patient in Frage gestellt werden, ob es möglich ist, über diese Faktoren. Das würde viel zu früh und eine sicherere Diagnose helfen.

Leistenbruch ist eine bekannte Komplikation nach einer radikalen Prostatektomie, ob, wenn es geöffnet ist oder laparoskopischen und wurde berichtet, dass in 7-21% der Patienten auftreten. Andere Arten von unteren Mittellinienschnitt Chirurgie sowie könnte die Entwicklung von postoperativen Leistenhernie, wie beispielsweise eine niedrige (kosmetische) Einschnitt für Appendektomie fördern, die den Verschlussmechanismus stören können und das Risiko einer Leistenhernie erhöhen. Der Chirurg sollte dieser wichtigen postoperativen Komplikationen und prophylaktische chirurgische Eingriffe bewusst sein, bewertet werden müssen, das Problem zu lösen.

5.2. Anzeichen und Symptome

Wie oben erwähnt, wurde berichtet, dass eine Verzögerung in der Diagnose von 12 h oder mehr, erhöht signifikant die Morbidität und Mortalität [4]. Diese Tatsache weist auf die Bedeutung der Früherkennung heraus. Brucheinklemmung sollte als mögliche Diagnose bei akuten Dünndarmobstruktion angesehen werden, insbesondere, wenn kein vorheriger Laparotomie wurde durchgeführt. Die erste Diagnose-Tool ist die körperliche Untersuchung des Patienten. Die häufigsten präsentiert klinische Befunde für Notaufnahme sind eine irreduzible Masse in der Bauchwand und lokale Schmerzen (Abb. 1). Patienten können auch Anzeichen und Symptome von mechanischen Darmverschluss, sowie Stoffwechselstörungen, wie Mundgeruch, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen und Unfähigkeit für Gasaustritt. Dauer der Symptome vor der Aufnahme kann von wenigen Stunden bis zu mehreren Tagen. Signifikante begleitende medizinische Erkrankungen können auch in einigen Fällen, wenn auch essentielle Hypertonie und Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigsten Probleme gesehen betrachtet werden gefunden werden. Die Palpation des infizierten Bereich können zusätzliche Informationen zur Verfügung stellen. Ein punctilious Palpation der Leistengegend ist erforderlich, um die Hernie-Website zu finden. In den meisten Fällen stellt die körperliche Untersuchung, die Diagnose von Brucheinklemmung und keine weitere Prüfung erforderlich ist. Die Diagnose der Leistenbruch kann durch körperliche Untersuchung mit einer Empfindlichkeit von 74,5 bis 92% und eine Spezifität von 93% festgestellt werden.

Abbildung 1.

Rezidivhernie 2 Jahren nach einer Netzreparatur stranguliert. Lokale Schwellung, Rötung, Ödeme und Zärtlichkeit sind die wichtigsten lokalen Zeichen.

5.3. Imaging-Untersuchungen

Obwohl sie selten angesehen werden, gibt es einige Fälle, in denen die Hernie occulted wird, insbesondere bei übergewichtigen Patienten, wobei ein kleiner Teil des Dünndarms klemmten wird. In diesen Fällen kann die körperliche Untersuchung, die Diagnose des eingeklemmten Leistenbruch nicht selbst herstellen und weitere Abbildungsuntersuchungen durchgeführt werden. Eine Sonografie des Unterleibs kann nach metabolischen Stabilisierung des Patienten durchgeführt werden, aber seine Empfindlichkeit gering. Eine Computertomographie ist ein weiteres diagnostisches Werkzeug, mit geringer Spezifität, aber es ist in dem seltenen Fall der Beteiligung der Harnblase nützlich. MRI kann auch durchgeführt werden und ist in der Lage, um die Entzündungsstelle offenbart, und die Darmverschluss, der in klemmten Hernien auftritt. MRI-Empfindlichkeit beträgt 94,5% und eine Spezifität ist 96,3%. Herniography ist auch sicher, empfindlich (100%) und spezifische (98-100%) bildgebenden Untersuchung [4]. Imaging Erkenntnisse berücksichtigt in Kombination mit den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung und dem allgemeinen Zustand des Patienten und der Diagnose gestellt wird.

5.4. Laboruntersuchungen

Obwohl Laborbefunde bemerkenswert sind, können sie nicht für die Diagnose der eingeklemmten Leistenbruch verwendet werden. Hämokonzentration und Leukozytose (vor allem, wenn nicht durch Hämokonzentration berücksichtigt) kann Darmverschluss und Strangulation zeigen und so Laktatazidose tun, wenn es nicht mit Volumen Reanimation nicht lösen. Wenn die Einklemmung des Dünndarms diagnostiziert wird, jedoch ist der Grund (in diesem Fall eingeklemmten Leistenbruch) nicht hingewiesen.

5.5. Chirurgische Diagnostik

Eine definitive Diagnose der Strangulation des Darms kann nur durch chirurgische Exploration gemacht werden. Sehr wenige Daten wurden in Bezug auf die Laparoskopie und Probelaparotomie im Vergleich als ein erster Ansatz in Fällen von eingeklemmten Leistenbruch veröffentlicht, wenn Darm-Ischämie vermutet wird. Obwohl der Mittellinie Laparotomien Morbidität erhöhen, wegen der möglichen Darmresektion, in einigen Studien, fast die Hälfte der Gesamt der Mittellinie Laparotomien wurden ohne Darm-Resektion durchgeführt [5]. Wenn der Patient älter ist, und es gibt eine große Möglichkeit, eine Menge von Co-Morbiditäten zu haben, die Laparoskopie oder hernioscopy könnte der meisten Nutzen sein, die Alternative einer Laparotomie vermeiden. Laparoskopie könnte helfen, Darm-Ischämie zu diagnostizieren somit sowohl negative als auch nicht-therapeutischen Laparotomie Raten verringert. Sobald die Diagnose von Darm-Ischämie festgestellt wird, könnte eine Laparotomie durchgeführt werden. Das Ausweiden, die ein seltenes Auftreten eines Einschnitts ist, ist möglich, wenn der Patient alt ist und er / sie erfährt eine Notoperation. Diese Komplikation kann durch den Einsatz der Laparoskopie in Notfällen in diesem fortgeschrittenen Alter Bevölkerung vermieden werden. Darüber hinaus ist die Entscheidung, eine Darmresektion durchführen kann zuverlässig nur durch den Einsatz der Laparoskopie erfolgen.

5.6. Differenzialdiagnose

Brucheinklemmung sollte von anderen Bedingungen unterscheiden, die in der Leiste sind Schwellungen. Zuallererst sollte eine Differentialdiagnose zwischen klemmten Leisten und andere Arten von Hernien, wie femoralen und Narbenhernien erfolgen. Andere Fälle, in denen der Patient hat Leiste Schwellung Masse sind lymhadenopathy, Varikozele, Aneurysma, Weichteiltumor und ein Abszess, die ein Ergebnis von vielen pathologischen Zuständen im Leistenbereich sein kann. Andere relativ seltene Erkrankungen sind Endometriose und mehrere Genitalanomalien (zB ektopische Hoden). Fälle, die Schmerzen in der Leistengegend sind, aber nicht die typische Schwellung sind Adduktoren Tendinitis, Scham osteitis, Hüfte artrosis und Bursitis ileopectinea [4].

6. Behandlung

Ein klemmten Leistenbruch, als Ereignis der akuten Abdomen, braucht eine Notoperation. Wie wir bereits oben erwähnt, ist die Inzidenzrate von stranguliert Inguinalhernien relativ gering, wegen der hohen Akzeptanz des Wertes der Wahl Behebung von Hernien, aber es ist immer noch ein häufiges Ereignis des akuten Abdomens, vor allem bei älteren Patienten, in die Hernie wen ist nicht immer bis Strangulation diagnostiziert.

6.1. Anästhesie

Die Wahl zwischen verschiedenen Anästhesie-Typen für Leistenbruch Reparatur wird derzeit diskutiert, und es wird von Patientenpräferenzen und seine / ihre Krankengeschichte beeinflusst. Lokalanästhesie ermöglicht eine schnelle Recovery-Zeit und damit ist für eine frühe Entlassung in der heutigen zunehmend ambulante Chirurgie Ära sicher. Bei Patienten mit zunehmendem Alter oder bei erhöhter American Society of Anästhesisten (ASA) Klassifikation (je nach Zusammen bestehenden kardiovaskulären und / oder Lungenerkrankung), bewirkt eine lokale Anästhesie viel weniger hämodynamische Störungen, und es wird angenommen, dass sie als allgemeine Anästhesie besser vertragen wird . Große randomisierte Kontrollstudien haben Rückgang der Gesamtanästhesie Zeit, Harnverhalt gezeigt, und postoperativen Schmerzen nach der Anwendung von Lokalanästhesie im Vergleich zu regionalen und Allgemeinanästhesie. Es wurde auch angedeutet, dass die lokale Anästhesie mit Rezidivraten verbunden ist, aber es zweifelhaft, ob diese erhöhte Rezidivrate aufgrund lokaler Anästhesie ist, oder die Verwendung von Lichtenstein Reparaturtechnik [6].

Nadeln zu sagen, wenn herniorrhaphy unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, nach wie vor Patienten den Druck und wenig Schmerzen fühlen. Diese Effekte können mit dem Zusatz von Anxiolytika minimiert werden. Darüber hinaus muss der Patient immer Zustimmung für die Möglichkeit der Umwandlung in eine Vollnarkose geben, sollte er oder sie entwickeln Schwierigkeiten, das Verfahren wegen der Angst oder Unbehagen zu tolerieren.

Häufig verwendete Lokalanästhetika sind 0,5-1% Lidocain mit Epinephrin oder 0,25% Bupivacain, oder eine Kombination dieser zwei Agenten in 50:50 Mischungen. Ein Feldblock wird durch die Injektion entlang der Stelle des Einschnitts, oberflächlich zu tief und seitlich bis zum Scham Tuberkel angewendet, Anästhesie zu den tieferen Strukturen zu schaffen. Um die ilioinguinal Nerv zu blockieren, wird eine Injektion nur medial der Spina iliaca anterior superior platziert. Zusätzliche Lokalanästhetikum kann während des gesamten Verfahrens injiziert werden. Zum Beispiel kann die Verwaltung unter den Fasern des äußeren schrägen aponeurosis, wie Lichtenstein Gruppe beschrieben, seine drei großen Nerven betäubt durch die beiliegende Leistenkanal überschwemmen und dient dazu, den zugrunde liegenden ilioinguinal Nerv hydrodissect (so dass es weniger anfällig für Verletzungen, wenn der Aponeurose ist eingeschnitten). Andere Techniken, wie Periduralanästhesie, wurden weithin berichtet, aber die Ergebnisse hängen stark von lokalen Fachwissen.

Wahlleistenbruch-Reparatur ist ein aseptisches Verfahren in Betracht gezogen, da es nur eine ist lt; 2% Operationsstelle Infektionsrate. Obwohl die derzeitigen Daten umstritten bleiben, wird vorgeschlagen (durch eine Vielzahl von Meta-Analyse) Antibiotika-Prophylaxe zu verwenden, wenn ein Mesh-basierten Reparatur durchführen. Cephalosporine (zB Cefazolin) werden üblicherweise durch den Anästhesisten als Einzeldosis vor der Hautschnitt verabreicht. Allerdings ist eine angemessene Finanzierung, prospektiv randomisierten Studie ist nach wie vor notwendig, um endgültig die sicherste Wahl der Anästhesie zu offenbaren.

6.2. Traditionelle Techniken

Traditionelle chirurgische Reparaturen, wie Bassini und Shouldice Techniken sind nicht sehr häufig bei elektiven Leistenbruch Reparatur verwendet werden. Doch in einer Notoperation, wie in Fällen von eingeklemmten Leistenbrüche, werden diese Techniken aus der zeitgenössischen spannungsfreie Techniken bevorzugt, aufgrund der hohen Möglichkeit von Mesh-Infektion, in spannungsfreien Techniken. Unabhängig von der Wahl zwischen traditionellen und spannungsfreie Techniken beginnt die Operation mit einer schrägen Hautinzision (oder entlang der Langer-Linien) etwa 2 Zentimeter superior und parallel zu den Oberschenkel rillen, und dann wird der Einschnitt 5 cm in Richtung des vorderen ausgedehnt Spina iliaca superior, von zum Scham Tuberkel nur seitlich beginnen. Bei dünnen Patienten kann der Außenring eigentlich nur seitlich und leicht über dem Scham Tuberkel getastet werden und sollte der mittlere Ausgangspunkt der Einschnitt sein. Dann wird die Präparation wird tiefer durch das subkutane Gewebe, bis die Aponeurose des äußeren schrägen identifiziert wird. In Brucheinklemmung vielleicht das Gewebe entzündet und ödematösen daher sorgfältig seziert der anatomischen Strukturen ist obligatorisch. Zusammen mit äußeren schrägen aponeurosis, die Spitze des Leistenkanals und auch die äußeren Leistenring muss identifiziert werden, bevor die äußeren schrägen Muskel Einschneiden. Der Leistenkanal sollte an seinem Scheitelpunkt eingegeben werden. Für eine korrekte Identifizierung der Wurzelspitze des Kanals, die untere Wand des Kanals, das ist, wo die äußeren schrägen aponeurosis in das Fett des Oberschenkels verschwindet, sollte darauf hingewiesen werden. Etwa eine Fingerbreite über diesen Punkt ist eine gute Eintrittsstelle in den Kanal. Der äußere Leistenring ist auch wichtig, weil der äußere Ring letztlich der Endpunkt der Division ist, die in der äußeren schrägen aponeurosis gemacht werden und definiert die Ausrichtung dieses Schnittes [6].

Sobald die äußeren schrägen Aponeurose identifiziert wird, wird sorgfältig freigelegt und ein sanfter Stichinzision in seinem mittleren Abschnitt entlang der Orientierung seiner Fasern hergestellt ist. Dieser Schnitt wird verlängert kranial und medial nach unten, durch die oberflächlichen Ring, so dass die Leistenkanal freigelegt und die Kordstrukturen. Danach kommt die umfänglich Mobilisierung der Kordstrukturen vom Boden des Kanals, indem Sie auf das Scham Tuberkel als Drehpunkt arbeiten. Mit stumpfen Präparieren des Zeigefingers in einer schwungvollen und medial umlaufend, wird das Seil ausreichend befreit, so dass die Kordstrukturen durch eine Penrose-Drainage für die bequeme Rückzug umgeben sein. Auf diese Weise können Belichtung des Leistenboden und schützt die Kordstrukturen. Dann sollte eine Untersuchung des anteromedialen Aspekt der Schnur gemacht werden, für eine indirekte Komponente des Bruches. Die Trennung der cremasterica Muskel entlang der Fasern erleichtert dies oft. Die cremasterica Muskelfasern müssen sorgfältig mit langsamen electrocautery Koagulation seziert werden, da die Schnitt Muskelfasern zu bluten neigen. Wenn eine indirekte Hernie vorhanden ist, wird der Sack die Kordstrukturen, nach unten in Richtung seiner Basis an der inneren Leistenring seziert, bis er bequem in den Präperitonealraum stülpt wird. Dies wird vorzugsweise ohne Teilung des Sackes erreicht. Wenn es jedoch notwendig, wie bei bestimmten großen Hernien kann das sac sorgfältig untersucht und für viszerale Inhalt eingegeben werden, und dann mit einer hohen Ligation unterteilt. Die Peritonealflüssigkeit im Sack sollte für Kultur gesaugt und gesendet werden. Wenn es ischämischen Darm Inneren des Sackes ist, sollte es sofort reseziert werden und mit einem Ende-zu-Ende-Weise anastomosiert. Gelegentlich kann es nur Strangulation eines Teils des großen Netzes oder Strangulation eines Teils des Sackes selbst, der vielleicht die Ursache für lokale Beschwerden und Schmerzen sein (Abb. 2). Direkte Hernien, die am Hessel Dreieck durch den Leistenboden herausragen, werden in ähnlicher Weise weg von den Kordstrukturen in Richtung ihrer Basis seziert und dann unterhalb der Fascia transversalis invertiert.

Figur 2.

Nach dem Öffnen des subkutanen Gewebes, ein brandigen Abschnitt des Beutels und dem benachbarten präperitoneale Gewebe wurde aufgedeckt, die reseziert wurde.

Schließung des Mangels und Abstützung des Leistenkanals Boden kann nun durchgeführt werden. Die Bassini Technik ist weit verbreitet, aber die Shouldice Technik gilt als besser zu sein, im Hinblick auf die Wiederholung, in der Regel nicht verwendet, da die umfangreichere Dissektion, und der Glaube, dass die Fähigkeit des Chirurgen als auch wichtig ist. Die Bassini Reparatur ist eine Technik, bei der der Chirurg die verbundenen Sehne an dem Leistenband Nähte, die die patienteneigenen Muskeln gleitet zusammen das Loch in der Bauchwand zu decken und die Behebung von Hernien. Die Samenstrang verbleibt in ihrer normalen anatomischen Position unter dem äußeren schrägen aponeurosis. Der Chirurg schließt den Schnitt mit einem Stich als einfache unterbrochene Nahtmuster bekannt ist, eine schnelle Masche, die für die Operation ermöglicht in etwa einer Stunde abgeschlossen sein. Bassini ursprüngliche Technik lieferte hervorragende Ergebnisse für eine reine Gewebetechnik; jedoch traten Probleme auf, wenn Chirurgen die hintere Wand zu öffnen, schlug fehl. So wird eine neue Operation, bekannt als "geändert" oder "nordamerikanisch" Bassini eingeführt. Durch den Verzicht auf die hintere Wand zu öffnen, wurde die Wandgewebe in seiner mittleren Abschnitt beschädigt durch Nähte unter Spannung gesetzt, und Rezidive geführt, vor allem in der Scham Tuberkel-Bereich. So war das Scheitern dieser Operation in seinem ersten Jahr eher aufgrund eines übersehen zweiten Hernie oder schlechte chirurgische Technik, sondern als eine metabolische oder Gewebedefekt, der zu Rezidivhernie prädisponieren könnte.

Die Shouldice Technik (es ist auch als ilio-inguinal bekannt) beginnt mit der Ligierung von oberflächlichen Venen. Danach kommt das gleiche Verfahren, wie oben beschrieben. Der Wiederaufbau in Schouldice Technik wird durch kontinuierliche Vernähen unter Verwendung von 2,0 oder 3,0 polypropropylene Nähte erreicht; median, nicht durch die Knochenhaut des Scham Tuberkel beginnen. Suturation der unteren Kante der Fascia transversalis (Thomsonband) zu einer Falte der vorderen Seite der verbundenen Sehne ( «weiße Linie») wird gemacht, bis der innere Ring verengt ist (um Durchgang für den Samenstrang zu ermöglichen und Punkt der Pinzette). Dann kommt die zweite Schicht nach dem Cremaster Stumpf mit dem gleichen Thread zum iliopubica-Darm-Trakt (Unterkante des Leistenbandes) einschließlich. Die dritte Schicht beginnt seitlich mit der Schließung der verbundenen Sehne Leistenband. Original Shouldice hat eine vierte Schicht in der gleichen Ebene. Schließlich wird die Wiederannäherung des äußeren schrägen Aponeurose mit einer laufenden 3-0 Polyglactin Naht erreicht; zu diesem Zeitpunkt muss der Chirurg für die darunter liegende ilioinguinal Nerv vorsichtig sein. Wiederannäherung der Scarpa Faszie wird mit unterbrochenen 3-0 Polyglactin Naht gefolgt und dann einen laufenden subkutikuläre Schließung der Haut mit 3-0 Poliglecapron Naht. Die Operationsstelle wird gereinigt und sterilen Kompressen angewendet

6.3. Spannungsfreie Techniken

Die Lichtenstein Reparatur wird als spannungsfreie Technik der Wahl weitgehend akzeptiert. Der Betrieb beginnt wieder mit medialen Einschnitt wie möglich, für eine gute Belichtung des Tuberkel von Schambein und Rektusscheide. Die oberflächlichen Venen werden ligiert und die äußeren schrägen gespalten wird, ebenso wie das traditionelle Betrieb (mit Vorsicht des ilioinguinal Nerv). Die Samenstrang ist umgeben und die hintere Wand ist assesed. Cremaster braucht nicht, es sei denn hypertrophe herausgeschnitten werden, damit eine unannehmbar breite Innenring zu verlassen. Der Bruchsack ist bis in den inneren Ring seziert, und dann kann es reduziert werden (das ist die bevorzugte Option), durchtrennt oder reseziert. Falls erforderlich, näht der Chirurg eine große direkte Hernie spannungsfrei mit kontinuierlichen löslichen Nähten, bis eine flache hintere Wand hat mit einem normalen Innenring geschaffen. Alle Nerven sollten grundsätzlich beibehalten werden, aber es wird darauf hingewiesen, dass, wenn ein Nerv verletzt wird oder interferiert mit der palcemnet es von Netz reseziert werden sollte. Besonderes Augenmerk wird auf die N. iliohypogastricus sollte bezahlt werden; Dieser Nerv kann unter dem Gitter liegen, vorzugsweise jedoch nicht gegen eine scharfe Kante. In diesem Fall wird die Prothese auf die Größe geschnitten es sein muss, weil es einen Nerv, der Teilung ist besser als was neuralgischen Schmerzen offensichtlich ist. Polypropylen-Netz 7x9x14 cm angewendet wird (Trimmen ist oft notwendig) mit einem 2-cm Überlappung an der Schamhügel. Dann wird die Prothese kontinuierlich mit Polypropylen Nähten vernäht 3.0 beginnend 2 cm mediocranially vom Scham tubercule an der seitlichen Kante rectus und dann auf dem Leistenband an dem inneren Ring. Ein Einschnitt in dem Netz wird bis gerade medial der Samenstrang auf 1/3 der Unterseite hergestellt. Und beide Klappen der Prothese angenäht, an der lateralen Seite des Leistenbandes mit einem Polypropylen Naht überlappen; obere Klappe über die untere Klappe. Der kraniale Rand des Netzes ist auch mit einem oder mehreren Fäden stabilisiert (die löslich sein können) an die Aponeurose der inneren schrägen, Muskel, um die Vermeidung der Beschädigung intramuskulär Segment des N. iliohypogastricus zu vermeiden. Auch hier sollte besondere Aufmerksamkeit durch Vernähen nicht zu verstricken Nerven, um zu bezahlen. Netz liegen müssen spannungsfrei (gewölbt) nach dem Entfernen des Wundspreizer. Der Verschluss Verfahren ist das gleiche wie in der Technik Shouldice. Bei Frauen ist es wichtig, das Ligamentum und die ilioinguinal Nerv (wie die Samenstrang) zu erhalten. Wenn beide Strukturen geschnitten werden, ist es nicht notwendig, Klappen im Netz zu erstellen.

6.4. endoskopische Technik

Endoskopische Technik wurde es vorziehen, nur selten in der Verwaltung von stranguliert Leistenhernien, aber in letzter Zeit, noch mehr Chirurgen diese Technik verwendet. Bei der endoskopischen Reparatur (oder extraperitoneal Ansatz TEP) muss der Blase vor der Operation leer sein. Ein Einschnitt (2 cm) wird, bis im Inneren des vorderen Rektusscheide knapp unter und neben dem Nabels vorgenommen. Präperitonealen Raum wird mit dem Finger geöffnet und, wenn es sein muss, ein Ballon (optional) eingeführt wird, bis zum Schambein. Der Chirurg insuffliert mit Gas, unter Kamerasteuerung, und ersetzt den Ballon mit stumpfen Ballon oder Hasson-Trokar. Der Patient ist während des Verfahrens in Trendelenburg-Position. Dann Identifizierung von os pubis, Coopers Band, epigastrischen Gefäße und innere Ring stattfindet. Als nächstes seziert der Chirurg mit einem zweiten Trokar (5 oder 10 mm in Mittellinie) den Seitenraum bis ASIS und fügt einen dritten Trokar (5 mm). Der seitliche Bruchsack wird aus dem Samenstrang seziert, die beiseite über 5-7 cm gelegt wird. Polypropylen-Prothese mit Abmessungen 15x9x15 oder 10x9x15 cm eingesetzt und es wird drapiert über die Bauchdecke mit viel Überlappung für alle potenziellen Hernie Mängel. Schließlich desufflates der Chirurg sorgfältig und entfernt Instrumente, während die Peritonealsack «innen» hält das Netz.

6.5. Wahl der geeigneten Technik

In letzter Zeit hat die Verwendung von Prothesenmaterial für Leistenhernie-Reparatur dramatisch zugenommen. Spannungsfreie Reparaturen an Popularität gewonnen, nicht nur für elektive oder rezidivierende Hernien, sondern auch für komplizierte Leistenbruch Reparatur als auch. Inguinalhernie Netzreparatur nach Lichtenstein » spannungsfrei » Technik hat große Akzeptanz bei den Chirurgen gewonnen auf der ganzen Welt, Wirksamkeit zeigt die hintere Wand des Leistenkanals zu konsolidieren und postoperativen Schmerzen und Rezidivrisiko aufgrund der Spannung zu reduzieren auf Nahtlinien. Neuere klinische Studien auf spannungsfrei vorderen Reparatur von Leistenbruch ein Netz mit ergab, dass die unmittelbaren postoperativen Komplikationen waren selten und immer kleinere, und die Rate der langfristigen Wiederholung ist sehr gering (0,5%) [7].

Die Anwesenheit eines eingeklemmten Leistenbruch kann keine Kontraindikation für die Verwendung einer prothetischen mesh betrachtet werden, obwohl die Verwendung von traditionellen Reparaturen, wie die Bassini Reparatur in klemmten Leistenbruch eine gängige Praxis ist. Lichtenstein hernioplasty kann erfolgreich nicht nur als Wahlbetrieb verwendet werden, sondern auch als Notfall-Operation für eingekerkert Leistenbruch mit einem guten Ergebnis, mit einem geringen Risiko der lokalen infektiösen Komplikationen und eine anständig niedrige Rate an postoperativen Komplikationen. Allerdings waren die Ergebnisse der Notfall-Lichten hernioplasty schlechter als die Ergebnisse der Wahllichten hernioplasty [8]. Wundinfektion ist eine mögliche Komplikation aller Hernie repariert und eine Infektion eine eingelegte Masche beteiligt in chronischen Leisten Sepsis führen können, die meist vollständige Entfernung von Maschen erforderlich macht. Zusammen mit den katastrophalen Auswirkungen einer Leiste Sepsis, Entfernung von Maschen würde potentiell in einer Schwäche der Reparatur und als Ergebnis einer Rezidivhernie. Es hat sich jedoch daß Hernie Rezidiv folgenden mesh Entfernung für chronische Leisten Sepsis nachgewiesen wurde, war kein allgemeines Phänomen, und die Erklärung dieser Tatsache ist, dass die Stärke eines Netzreparatur liegt meist in der faserigen Reaktion evoziert innerhalb der Fascia transversalis durch die prothetische Material und nicht in der physischen Anwesenheit des Gitters selbst. Natürlich, wenn dort tiefe Infektion etabliert, sollte es bei der Entfernung eines infizierten Masche, um die Auflösung der chronischen Leisten Sepsis zu ermöglichen, keine unnötige Verzögerung. Jedoch hat dieses Verfahren ein relatives Risiko von Darmverletzung.

Chirurgische Techniken und implantierte Materialien sind von entscheidender Bedeutung für die Ergebnisse und die Kosten im Zusammenhang mit Hernien man bedenkt, dass bestimmte Netzmaterialien sind auf die spezifischen Komplikationen. Polypropylen-Maschen sind ideal für den Einsatz in kontaminierten oder potenziell Felder kontaminiert. Die makroporöse Struktur der Maschen aus Polypropylen, mit Poren mit einem Durchmesser größer als 70 micronmeters ermöglicht Kontakt zwischen den Bakterien, die fast einem Mikrometer im Durchmesser mißt und die Zellen des Immunsystems, Granulozyten und Makrophagen, mit einem Durchmesser von 15- 20 micronmeters, die für die Erholung von Infektionen signifikant ist [7]. Die Verwendung von Antibiotikaprophylaxe für spannungsfreie mesh herniorrhaphy kann bei der Senkung der Häufigkeit der postoperativen mesh Infektion beitragen, obwohl es wenig direkte klinische Beweise ist diese Tatsache trägt, und es ist nicht offiziell empfohlen.

Zu diesem Zeitpunkt wenige randomisierte Studien zum Vergleich der spannungsfreie Reparatur und klassischen Techniken durchgeführt wurden, und die zur Verfügung stehenden Daten werden als gering eingeschätzt [9]. Es ist bekannt, dass mittlere Operationszeit und postoperativen Krankenhausaufenthalt deutlich länger für modifizierte Bassini Technik im Vergleich zu spannungsfreie Reparatur waren, aber die postoperative Komplikationsrate und Rezidivrate unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Operationen, nach den neuesten Studien. Es ist wichtig, dass in der Mehrzahl der Fälle, in denen spannungsfreie Reparatur gewählt wurde, kein Gitter entfernt werden musste. Postoperative Wundinfektionsrate Technik folgende Lichtenstein ist bei weitem nicht verschieden von diesem folgenden Bassini Technik.

Rezidivrate in Fällen, in denen eine Bassini Reparatur durchgeführt wurde, beträgt ca. 20% und die schlechtesten Ergebnisse wurden mit direkten Hernien (29% Rezidiv) beobachtet, wenn mit nur indirekte Vergleich (16% Rezidiv). Außerdem wurde die Verwendung von langsam resorbierbaren Nahtmaterial in der Bassini Technik berichtet in einer hohen Rezidivrate führt. langfristigen (12-15 Jahre) Rezidivrate nach Bassini Reparatur Auch ist rund 33% [7]. Abschließend scheint es, dass spannungsfreie Reparatur niedrigere Rezidivrate hat, und das Risiko einer Mesh-Infektion ist nicht so wichtig, wie es in den vergangenen Jahrzehnten zu sein glaubte. Weitere randomisierte Studien durchgeführt werden müssen, um diese Tatsache, um sicherzustellen,

7. Komplikationen

Postoperative Komplikationen sind nicht selten nach klemmten Leistenbruch zu reparieren. Identifizierung von Risikofaktoren, um eine Hochrisikogruppe von Patienten zu etablieren verwendet werden, die eher einen eingeklemmten Leistenbruch zu haben. Wie oben erwähnt, ist fortgeschrittenen Alter die wichtigste Prädisposition, da die Reservekapazität der älteren Individuum für Stress, Stoffwechselentgleisung zu kompensieren und den Arzneimittelstoffwechsel ist immer gering. Funktionelle Behinderung erfolgt schneller und es ist schwieriger, zu sanieren. Eine bestimmte Art von Komplikation ist in fast der Hälfte der Patienten angetroffen älter als 65 Jahre und in 25% der jüngeren Patienten, die einen eingeklemmten Leistenbruch Reparatur unterzogen wurden. Die häufigsten schweren Komplikationen sind Lungenerkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Pneumonia ist nicht ungewöhnlich, sowie akute Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit und Herzrhythmusstörungen sind die häufigsten Komplikationen, die aus dem Herz-Kreislauf-System. Magen-Darm-Blutungen und Leberversagen (in bestehende Zirrhose) kann bei Patienten nach Brucheinklemmung Reparatur [10] gefunden.

Lokale Wundkomplikationen sind bei einem Drittel der Gesamt Patienten, Wundinfektionen, Hämatome, seroma und Wunddehiszenz sind einige der wichtigsten Wundkomplikationen gesehen. Harnverhaltung hat in einigen Fällen nach der Entfernung von Harnkatheter berichtet.

Reoperationen sind nicht häufig. Die Ursachen für Reoperationen sind Nekrose von eingeklemmten Darm, Ausweiden des Darms und Dünndarmverschluss durch Verwachsungen. Die postoperative Mortalität wurde in den letzten Jahren verringert und Todesfälle passieren in der Regel bei Patienten über 65 Jahren, die signifikante koexistieren Krankheit. Die Todesursachen waren die folgenden: respiratorische Insuffizienz, Sepsis, die mit Resektion des nekrotischen Darm in Reoperationen verbunden ist, und Multiorganversagen (die zwischen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung üblich ist).

Es ist fraglich, ob es einen signifikanten Unterschied zwischen indirekten und direkten Leistenhernien in Bezug auf die Strangulation Rate ist. Postoperativen Komplikationen wurden von einigen Studien werden häufiger bei Patienten mit einer Hernie mehr als 10 Jahre gefunden. Späte Hospitalisierung wird allgemein als ein wichtiger Faktor für die Darmresektion und anschließender Morbidität und Mortalität [11] betrachtet. Normalerweise ist die Ursache der Verzögerung bei der Zulassung durch den Patienten Fehler, sondern eine falsche Diagnose kann auch in der Verzögerung der Behandlung führen.

Begleiterkrankungen bei Patienten mit inhaftierten Leistenbrüchen berichtet wurde, mit einer schlechten Prognose assoziiert zu sein, nicht nur die Morbidität zu beeinflussen, sondern auch die Sterblichkeitsrate. Die Länge des Krankenhausaufenthaltes wurde auch mit Begleiterkrankungen, dass sie länger bei Patienten angetroffen werden. Die ASA-Klasse betrachtet den Patienten Komorbidität und akute physiologische Störung. Es wurde berichtet, dass hohe ASA-Score wurde ein unabhängiger Prädiktor für brandigen Darm erwiesen [12]. Eine deutlich längere Krankenhausaufenthalt und eine deutlich höhere Morbidität bei älteren Patienten mit ASA-Klasse III oder IV, die Notfall-Hernien unterzog wurde ebenfalls berichtet.

Die Wirkung der Anästhesie auf den Ausgang von Hernien auch in der Literatur [13] untersucht worden. Wie wir bereits erwähnt, wird angenommen, dass die allgemeine und Spinalanästhesie mit höheren Raten von postoperativen Komplikationen verbunden waren, aber diese Tatsache nicht allgemein akzeptiert wird.

8. Recurrent Leistenbruch

Recurrent Leiste Hernien sind eine besondere Komplikation der eingeklemmten Leistenbruch Reparatur und sie sind schwierig und gefährlich zu reparieren. Die Häufigkeit der wiederkehrenden Leistenbrüchen nach einer Behandlung von eingeklemmten Leistenbruch von 10% bis 30% variiert beobachtet. Die Zeit bis zum Rezidiv variiert; es wird angenommen, dass ungefähr 25 Jahren, aber etwa 5,6% von Rezidiven bei der ersten postoperativen Monat erscheinen, und 39,1% der gesamten wiederkehrenden Hernien im ersten Jahr auftreten.

Die Mechanismen der Wiederholung nach einer Reparatur sind schwierig zu identifizieren, insbesondere wenn die Rezidiv spät ist, und die vorherige Behandlungstechnik ist nicht bekannt. Auch während der Re-Operation, ist die zuvor verwendete Verfahren oft nicht erkennbar. Falsche Technik ist für die meisten Rezidive bei der ersten postoperativen Jahr verantwortlich. Beispiele dafür sind nicht oder nicht sezieren einen Sack zu finden, zu lange eine Peritonealdialyse «Stumpf», falsche Schließung der Hernie Öffnung zu verlassen, wie sie in der Frequenz der indirekten Rezidive gezeigt, und Naht unter Spannung, die in direktem Rezidive am meisten betroffen ist. Wir erwähnten bereits, dass einige Techniken eher als andere zu einem erneuten Auftreten zu führen. Dazu gehören völlig Vor- oder retrofunicular Reparaturen. Große Hernien wiederholen doppelt so häufig wie kleine, und nachlässig Management führt zu einem Rezidiv. Erweiterte Dissektion oder traumatische Nähte können eine zusammenziehbare Leistenwand in eine faserige Wand progressive Bruch ausgesetzt ändern. Andere Risikofaktoren, unabhängig von der Qualität der Operation werden die Patienten Allgemeinzustand und Alter, Bauchwand Schwäche und Fettleibigkeit. Die gefährlichsten Faktoren sind postoperativen Sepsis und chronischer Husten. Früher war es so früh Aktivität Schuld oder Rückkehr für eine Wiederholung zu arbeiten, aber dies in letzter Zeit reduziert wurde, als 80% Prozent der rezidivierenden Hernien unabhängig von der schweren Arbeit sind [14].

Rezidive nach der prothetischen Reparatur resultieren ausschließlich aus technischen Fehlern und somit erscheinen während der ersten postoperativen Jahr. Während der postoperativen Verlauf Serome und Hämatome müssen von rezidivierenden Hernien zu unterscheiden. Die klassischen klinischen Symptome können durch Ultraschall bestätigt werden. Rezidivrate von stranguliert Leistenhernien ist hoch, und es ist stark mit der Operationstechnik korreliert. Außerdem können technische Fehler während des Verfahrens diese Rate verschlechtern. Der Chirurg muss sehr vorsichtig sein, über die Wahl der Behandlungsmethode, die prädisponierenden Faktoren berücksichtigt, die vorhanden sein können.

Referenzen

1 — McDermott WV Jr. Incarcerated und Brucheinklemmung. Surg Clin North Am. 1966 46: 789-96.

2 — Skandalakis JE. Embryologische und anatomische Grundlage von Leisten- herniorrhaphy. 1993 73: 799

6 — Stoppa RE. Die Behandlung von komplizierten Leisten- und Narbenhernien. Welt J Surg. 1989 13: 545-54

8 — Papaziogas B, Lazaridis Ch, Makris J, Koutelidakis J, Patsas A, Grigoriou M, Chatzimavroudis G, Psaralexis K, Atmatzidis K. spannungsfreie Reparatur gegen modifizierte Bassini Technik (Andrews-Technik) für klemmten Leistenbruch: eine vergleichende Studie. Hernie. 2005 9: 156-9.

10 — Alvarez JA, Baldonedo RF, Bär IG, Solís JA, Alvarez P, Jorge JJ. Incarcerated Leiste Hernien bei Erwachsenen: Präsentation und Ergebnis. Hernie. 2004 8: 121-6

11 — Brittenden J, Heys SD, Eremin O Schenkelhernie: Mortalität und Morbidität nach elektiven und Notfallchirurgie. J R Coll Surg Edinb 1991 36: 86-88

12 — Golub R, Cantu R Incarcerated vorderen Bauch wallhernias in einer Gemeinschaft Krankenhaus. Hernie 1998 2: 157-161

13 — Young DV-Vergleich von lokalen, spinale und allgemeine Anästhesie für Leistenbruchoperation. Am J Surg 1987 153: 560-563

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